心房衰竭或功能不全：一种新的临床综合征

2023-02-04 09:02

心房功能障碍被广泛认为是其他心脏病的标志或后果，是一个相关的临床实体（clinical entity），这就是为什么有理由将心房衰竭或功能不全定义为“所有心脏病学家都应该意识到的一种新综合征”，加拿大安大略省皇后大学（Queen's University）医学教授巴兰丘克（Adrián Baranchuk）博士在2022年第48届阿根廷心脏病学大会（SAC）期间表示。

作者：陈鲁原广东省人民医院心内科广东省心血管疾病研究所

来源：鲁原心论坛

“心房就像心脏的傻姐妹（silly sisters），可能会像心室一样衰竭。了解它们的功能和功能障碍有助于我们了解心力衰竭。作为电生理学家和临床心脏病学家，我们必须接受这个概念并深入理解它，”美洲心脏病学会(IASC)当选主席巴兰丘克在接受Medscape网站西班牙版记者的采访时表示。

这位专家曾于2020年初在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇文章中首次提出心房衰竭是一种实体或综合征（J Am Coll Cardiol, 2020, 75: 222-232）。文章合著者包括美国马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Woman's Hospital）的大名鼎鼎的Eugene Braunwald教授，西班牙巴塞罗那自治大学（Autonomous University）医学部的Antoni Bayés de Luna教授。

患者有高血压病史，表现为疲劳和呼吸困难。磁共振成像无明显心室异常且LA大小正常。诊断检查显示病理p波持续时间(A)，左房(LA)功能下降，经脉冲多普勒超声心动图无A波(B)，晚期钆增强磁共振成像检测到广泛纤维化(Utah IV) (C)。提示原发性心房心肌病。

病理与功能无关

“在许多心力衰竭患者中，泵功能是保留的，但是什么导致了病理？在过去的5-10年里，人们一直关注心室：收缩不良？还是收缩正常、舒张不良？然而，我们也看到了心室收缩和舒张都正常的患者。我们还能去哪里找？我们开始观察心房收缩，尤其是左心房，”Baranchuk回忆道。

巴兰丘克和他的合作者对心房衰竭或功能不全提出了以下共识或定义：在无明显瓣膜及心室异常的情况下，由于解剖、机械、电生理和（或）流变学（包括血液稳态）异常，引起了心房功能障碍，并造成心功能不全，引发临床症状，生活质量下降，影响寿命。在没有左心室疾病的情况下，心房纤维化改变和心房功能不全可触发心力衰竭、卒中和心律失常，作者也指出，未来针对心房衰竭的定义以及相关术语，还可以一步完善以更为准确。

左心房的存储和管道作用取决于心房顺应性、心室舒张和二尖瓣跨瓣压差。影响心房功能的任何情况，尤其是机械性改变导致异常的压力-容量关系，可能影响心脏的整体功能而出现症状和不良预后。与心房心肌病不同，心房衰竭是任何心房功能的异常结果，包括但不限于原发性的心房疾病。

Baranchuk在演讲中指出，心房衰竭有两大类原因：一类与电紊乱（电不同步）有关，例如左束支阻滞、一度房室阻滞；另一类与纤维化的进展有关，后者逐渐导致心房收缩的不同步性、储存功能受损（快速或紊乱的房性心律失常、广泛的心房纤维化）；管道功能受损（严重心房扩张、心房球型变形）、泵衰竭、心房颤动和心房功能受损。

Baranchuk说:“反过来，这些机制引发神经激素的改变，使心房衰竭持续存在，所以这不仅是一个很难治疗的进行性纤维化的问题，而且是持续的神经激素激活。”这一连串事件的表现或终点是已知的：卒中、缺血和心力衰竭。

是否需要新的综合征？

在1628年，生理学之父威廉•哈维曾这样描述过左心房：“……心房跳动时，用剪刀剪开个小口，血流则从破口处随心房跳动而流出。因此，血液流入心室，并不依赖于心脏舒张，而是通过左房收缩。”

左心房的生理功能会影响左室充盈、心室收缩和舒张以及整个心脏的功能，房室同步也非常重要。将心房衰竭或功能不全定义为一个临床综合征，不仅恢复了威廉·哈维(William Harvey)在1628年就已经假设的心房在心功能中的等级，而且还实现了新的研究方向，最终将允许及时的预防性干预。

这里值得一提的是，重新认识心房功能障碍，也使得过去的一些认识发生了变化。近期研究显示，左心房功能障碍和重构，在健康无症状人群中独立于心力衰竭而发生。也就是说某种意义上，左心房功能障碍是射血分数保留的心力衰竭的后果。再如脑卒中的发生，与心房疾病相关，因为后者促进了血栓形成，进而增加了脑卒中险，而非仅与房颤相关。巴兰丘克估计房间传导阻滞的存在使第二次卒中的风险增高10倍。

心房功能障碍的诊断和干预

一个关键是通过分析心电图上P波的特征，及早识别部分或全部心房传导阻滞，这可能有助于防止房颤的进展。心房电压异常或有助于预测心肌纤维化、左心房功能受损以及脑卒中风险。

影像学检查是明确左心房功能，评估心房纤维化及血流模式的重要手段。超声心动图也可检测到左心房扩大。

此外，一些生物标志物也是新兴的诊断和预后工具，具有良好的预测缺血和出血风险的性能（如高敏心肌肌钙蛋白T、N末端B型利钠肽原、生长及分化因子）以及判断纤维化负荷或房颤消融是否成功。

阿根廷的心脏病学家和电生理学家Alejo Tronconi医学博士告诉Medscape（西班牙语版）记者：“心房衰竭的概念非常有趣，让我们打开了治疗的大门”。仍需回答的问题包括，射血分数保留的心力衰竭药物是否可用于原发性心房衰竭，或是否可重新定位或开发特定药物，以抑制或减缓纤维化过程。

在具体干预上，纠正风险因素，比如高血压、睡眠呼吸暂停或大量饮酒，以及监测是否存在房颤等都可以考虑。

目前正在进行或计划的两项研究ARCADIA和AMIABLE，主要明确对于心血管风险评分升高且尚未发生房颤的心房疾病患者，抗凝治疗是否可以降低脑卒中的发生率。

参见：Medscape 新闻与述评. January 13, 2023.

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来源: qq

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