高危老年慢性冠脉综合征患者的抗栓治疗：72条建议（中篇）

在考虑OAC单药或OAC + SAPT时，需要评估缺血/血栓栓塞和出血风险。

推荐17：根据根据CHAD₂S₂‐VASc评分，CCS合并房颤如果需要抗凝治疗，建议使用OAC单药治疗（卒中预防剂量）。

推荐18：CCS合并房颤、缺血风险高且无高出血风险的患者，可考虑在长期OAC治疗的基础上使用阿司匹林75–100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。

推荐19：对于符合新型口服抗凝药（NOAC）适应证的房颤患者，在开始口服抗凝治疗时，建议使用NOAC而不是维生素K拮抗剂（VKA）。

推荐20：对于缺血/血栓形成风险高、出血风险不高的患者，PCI术后应考虑DAPT+OAC三联抗栓治疗1个月，并继续双联抗栓治疗至12个月，随后OAC长期单药治疗。

推荐21：如果缺血/血栓形成风险较低、出血风险较高，可考虑提前停止（直至出院）三联抗栓治疗，继续OAC + SAPT双联抗栓治疗至6个月，随后OAC长期单药治疗。

推荐22：建议使用NOAC与抗血小板药物联合，而不是维生素K拮抗剂。

推荐23：大出血与高龄、高血压、肝肾功能障碍和卒中史等多种因素有关，因此在考虑老年房颤患者PCI术后治疗方案时，应平衡缺血和出血风险进行决策。胃肠道出血高危患者应考虑同时使用质子泵抑制剂。

推荐24：对于接受经皮左心耳封堵术（LAAC）的患者，应在成功封堵左心耳术后给予口服抗凝治疗45天，随后给予DAPT治疗6个月，在检查结果再次确认后，可以改用SAPT，直到6个月疗程结束。

推荐25：对于有抗凝禁忌证的患者，术后3-6个月内DAPT可被视为一种可行的方案，然后长期使用阿司匹林单药治疗。

表4 常见的VTE临床抗凝方案

^a 需根据肾功能不全的程度进行剂量调整，详见说明书；

^b 有复杂并发症的患者，或接受利伐沙班10 mg qd治疗时出现VTE复发的患者

推荐26：抗凝是VTE的基础治疗，抗凝药物主要包括低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂和NOAC。

推荐27：对于非癌症相关VTE，NOAC优于维生素K拮抗剂；对于癌症相关VTE，建议使用LMWH或NOAC。

推荐28：VTE抗凝持续时间取决于风险因素是暂时性的还是长期存在的。如果是由手术等暂时性风险因素引起的，建议进行短疗程（3个月）抗凝初始治疗；如果是由肿瘤、各种慢性疾病或长期制动引起的，抗凝治疗的疗程可以更长。

推荐29：在接受NOAC治疗的高龄VTE患者中，应根据肾功能调整剂量。

推荐30：对于CCS合并VTE的老年患者，抗栓治疗策略应根据VTE发病时间和PCI的时间来确定。

推荐31：对于患有急性VTE的CCS患者，已接受PCI和抗血小板治疗，无ACS病史，可根据PCI后的时间给予不同的抗栓方案：

（1）PCI术后不超过6个月，建议大多数患者停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷，并开始使用抗凝药物，首选NOAC；

（2）PCI术后6-12个月，建议继续单药抗板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）直至术后1年，同时使用口服抗凝药物；

（3）PCI术后12个月以上，建议单用抗凝药物。

推荐32：对于患有急性VTE的CCS患者，已接受CABG和抗血小板治疗，无ACS病史，建议术后1年内继续服用阿司匹林，并开始抗凝治疗；术后超过1年，建议单用抗凝药物。

推荐33：对于急性VTE、有ACS病史的患者，应根据ACS发病后的时间选择抗凝方案：

（1）ACS发病后≤12个月，建议大多数患者停用阿司匹林，继续服用P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷），并开始抗凝治疗（首选NOAC）；

（2）ACS发病后> 12个月，可停用抗血小板药物，大多数患者可单用抗凝药物；

（3）对于出血风险高、缺血风险低的患者，可考虑缩短抗血小板治疗的疗程；

（4）对于血栓形成风险高、出血风险低的患者，12个月后可使用单药抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）联合抗凝治疗。

推荐34：无诱因事件或活动性肿瘤诱发的事件发生后，复发性VTE风险较高。如果出血风险不高，建议进行无限期抗凝治疗；如果出血风险增加，建议进行有时限的抗凝治疗。

推荐35：对于首次无诱因事件后复发VTE风险较低的女性以及D-二聚体水平正常的患者，可以停止抗凝治疗。一些经过验证的临床决策工具，如HERDOO2评分系统，可能有助于识别高复发风险患者，以确定是否需要延长抗凝治疗。

推荐36：对于所有接受无限期治疗的患者，应至少每年重新评估持续抗凝治疗的风险和获益。

推荐37：如果患者完成了VTE口服抗凝治疗的疗程，可以改用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（基于PCI围术期抗栓原则）。

推荐38：如果患者在VTE口服抗凝治疗期间需要进行择期PCI，建议将PCI推迟到抗凝疗程结束后。

推荐39：如果PCI不能延迟到抗凝治疗结束后，或者需要紧急PCI治疗，则应根据PCI围术期抗栓原则进行药物治疗，NOAC+P2Y12受体抑制剂或华法林+P2Y12受体抑制剂可作为围术期后的替代疗法。对于胃肠道出血风险较高的患者，建议给予质子泵抑制剂；如果患者无法耐受PPI，则改用H2受体拮抗剂。

文献索引：Cuntai Zhang, Xiaoming Wang, and Cardiovascular Group, Geriatrics Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on antithrombotic management of high‐risk elderly patients with chronic coronary syndrome. Aging Med (Milton). 2023 Mar; 6(1): 4–24.