李学斌教授：心力衰竭起搏治疗新技术相关指南更新和器械创新

专家简介

李学斌教授

北京大学人民医院心内科副主任，电生理室主任，主任医师，博士生导师。国家心血管病中心心律失常质控专家委员会委员，中国心律学会副主委，中国心电学会副主委，北京医学会心电生理和起搏分会候任主委，中国医师协会心律学专业委员会常委，中华医学会心电生理和起搏分会委员、美国心律学会资深会员（FHRS）、欧洲心脏学会资深会员（FESC）等职务，同时担任临床心电学杂志主编，中国心血管循证医学杂志副主编、中华心律失常杂志、中国心脏起搏和电生理杂志等编委

CRT是心衰患者非药物治疗的重要手段，而CRT手术植入的关键点和难点就在于左室电极植入，也是决定CRT术后反应的重要因素。为避免发生并发症和突破局限，CRT一直在不断改进与发展，并取得了多项更加完善的新技术，CRT的并发症发生率高于普通起搏器，为避免并发症的发生，新技术不断应用于临床试验，并取得了如下进展：

四极导线的应用是左室导线里程碑式的发展，10个不同的起搏向量可以有效的避免起搏高阈值、膈神经刺激（PNS）以及导线脱位等并发症的出现，从而大大的降低了再次手术带来的风险；同时其四个电极可覆盖左室的大部分，大大的缩短了手术的时间，并可以有效的提高CRT术后疗效，减少了无反应的发生，为心脏再同步化治疗提供了新的武器。

血流动力学监测是急性重症心力衰竭治疗过程中必不可少的组成部分。根据血流动力学监测指导治疗决策可缓解心衰患者临床症状、改善临床预后。一项前瞻性，多中心的急性研究，旨在探究多点起搏中房室间期和左室起搏向量规划对急性血流动力学的影响。研究结果表明，在设置最佳AV间期时，多位点起搏组的最大血流动力学改善大于传统双心室起搏组。针对患者个性化的房室间期编程对于实现完整的血流动力学反应至关重要。

自2012年ESC发布《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和2013年后发布《心脏起搏和心脏再同步治疗指南》后，多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来新技术和新思路。基于当时累积的循证证据，2016年ESC对心衰指南进行更新；2021年，ESC再次对心衰指南进行更新，并更新了《心脏起搏和心脏再同步治疗指南》，旨在提供更加实用的，循证的急/慢性心力衰竭治疗方法。

1.心衰分类更新

建议将射血分数下降型心衰（HFrEF）定义为LVEF≤40%，射血分数轻度下降型心衰（HFmrEF）为LVEF 41%-49%，射血分数保留型心衰（HFpEF）为LVEF≥50%。

一项回顾性研究，纳入众多RCTs中LVEF≤40%和LVEF在40%-50%的患者，结果发现两组患者均可通过相同的治疗获益，这一结果支持了该术语的更名。

2.CRT适应证更新

对于合并完全性左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%，QRS间期≥150ms的窦性心律患者，若进行优化药物治疗后仍有症状，则推荐应用CRT，仍为I类推荐；对于QRS间期为130-149ms的患者，CRT治疗的推荐则由Ⅰ类降至Ⅱa类。对于ICD合并CRT适应证的患者，推荐使用CRT-D（新增）。对于CRT适应证患者，在个体化风险评估且结合患者意愿共同决策后，应该考虑使用CRT-D（新增）。

对于植入心脏起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）后，右室起搏比例至少≥20%，发展恶化为症状性心衰的患者，LVEF≤35%（尽管使用药物优化），并存在右室高起搏比例的患者，应该考虑升级为CRT。推荐级别由Ⅱb类升至Ⅱa类。虽然目前多数临床研究认为，右心室起搏引起的心衰患者升级为CRT治疗能改善预后，但也要考虑到升级手术比初次植入复杂、并发症也多于初次植入等问题。由于升级时并发症增加，所以指南提醒大家对升级的患者要慎重，要权衡获益和风险比值的问题。

对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征，伴LVEF<40%的窦性或房颤心律，无论NYHA分级如何，CRT治疗均由IIA类升级为IA类推荐。

对于有房室结消融指征的心室率难以控制的房颤患者，伴HFrEF，CRT治疗由IIA类升级为IA类推荐。LVEF为40%-50%的患者，CRT治疗为IIA类推荐。

对于接受CRT的房颤患者，当不能达到至少90%-95%的有效双心室起搏时，应考虑房室交界处（AVJ）消融。

除此之外，新指南还增加了关于CRT-P与CRT-D的选择推荐：

③考虑患者倾向。

李学斌教授研发的“李氏球囊造影导管”通过加强器械设计缩短手术植入时间，从而能够降低感染并发症发生的风险。

“李氏球囊造影导管”+双导丝技术的应用可以使CRT电极植入更加容易，扭曲血管更易通过，从而提高CRT植入成功率，同时也能够降低患者的经济负担。

然而，降低植入感染并不能仅仅依靠器械技术的创新，加强对临床医生的操作培训同样重要，李教授表示，应定期开展培训，旨在规范临床医生的手术操作，通过改进技术，培训医生的操作熟练程度，使植入更简单手术用时更短。简言之，便是通过一系列的配合降低感染及并发症的发生风险。

CRT作为慢性心衰的有效治疗手段之一，已被充分证实可显著改善伴有收缩不同步心衰患者的心功能和临床症状、降低住院率和死亡率。CRT的出现使部分难治性心衰患者看到了希望。相信在全体心脏起搏和电生理医师的不断探索和追求下，在各类新技术、新工具的辅助下，中国心脏再同步化治疗将开启新的征程！