杨杰孚教授，慢性心力衰竭治疗新格局 | CCIF 2023

心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或充盈发生障碍引起的复杂临床综合征，表现为活动耐量的下降、呼吸困难、水肿。心衰是所有心血管进展导致的严重临床综合征，是最难防控的心血管疾病。我国是心衰大国，过去 10 年的患病率增加近50%，死亡率与恶性肿瘤相似甚至更差。心衰是 65 岁以上人群的首要住院原因，全球年直接花费650亿美元，造成严重社会经济负担。

一项真实世界研究，调查了2017年全国6省5240万城镇医保人群的心衰发病率、患病率、医疗花费等，研究结果显示，≥ 25 岁人群心衰患病率为1.1%，估计心衰总数在 1210 万，年新发患病人数为297 万，年平均住院次数为3.3次，人均年住院费将近3万元，门诊费超过6千元。可以预见，随着人口老龄化的加剧我国心衰负担将更为沉重。

心衰已成为一个巨大的公共卫生负担，有效的预防和治疗，减少心衰恶化和再入院十分重要。然而，目前国内的心衰诊疗现状和指南推荐差距较大，预后较差。

一项对169家医院38494名住院心衰患者诊治现状调查显示，目前心衰患者诊断不规范，改善预后药物使用率、达标率、随访率均低，尤其是植入器械比例仅有5%，而国际已达到30% 。

另一项研究对481家医院41708名国内最大样本量HFpEF住院患者病因及合并症、诊疗及再住院等进行调查，研究发现，患者预后较差，1年心衰住院和心血管死亡事件率为16.4%，全因死亡率为8.5%。

综上，目前迫切需要积极探索适合中国患者的心衰诊疗策略和方式。

1.心力衰竭分类

根据最新《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，在心力衰竭分类方面，根据左心室射血分数（LVEF）将其分为四类：射血分数降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）、射血分数改善的心衰（HFimpEF；基线LVEF≤40%，再次测量LVEF＞40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF；LVEF 41%-49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF；LVEF ≥50%）。值得注意的是，在既往指南分类的基础上，新版指南新增了HFimpEF，因为射血分数即使改善，也不代表整个心肌恢复或左室功能正常，在多数患者中左室结构异常仍然持续存在。故指南开始强调评估再分类，重视射血分数的变化轨迹。

2.药物治疗

心衰管理经历了从“三联”、“新三联”到“新四联”的变化。目前，“新四联”的GDMT是药物治疗的基石，即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ARNI/ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。在最新AHA指南中，心衰疗法发生了一些变化，例如：

1） ARNI在肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂中的地位得到提升；

2）SGLT2i拥有独立于降糖治疗的改善心衰作用，无论是否合并糖尿病，均可推荐使用；

➤DAPA-HF研究表明：在心衰标准治疗基础上加用达格列净可使HFrEF患者主要结局相关风险降低26%，心衰住院风险降低30%，心血管死亡风险降低18%，全因死亡降低17%。

➤EMPEROR-Reduced研究表明：在心衰标准治疗基础上加用恩格列净可使主要结局相对风险降低25%，因心衰住院风险降低30%。

3） GDMT应滴定至靶剂量或最大耐受剂量；

4） 推荐维立西呱用于 HFrEF 的治疗；

➤VICTORIA研究：一项随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动，国际多中心，首个针对心衰加重患者的研究显示，在标准治疗基础上，加用维立西呱可使心血管死亡或因心衰首次住院的复合终点进一步降低10%。

5） 重视心衰病程中的姑息治疗和支持治疗；

6） 更新了心衰合并多种疾病的管理。

此外，AHA指南还对心肌淀粉样变的管理流程和治疗进行了更新。杨杰孚教授特别指出，法布雷病与心肌淀粉样变临床表现类似，在临床诊疗中需综合临床表现、酶活性、基因检测、生物标志物等指标注意鉴别诊断。

3.非药物治疗

➤心脏再同步化治疗（CRT）：标准药物治疗后，LVEF≤35%，同时合并室内传导阻滞，根据指南推荐，患者应考虑CRT。

➤植入式心律转复除颤器（ICD）：对于严重室性心律失常或HFrEF符合条件的患者，可采用ICD治疗。

➤在标准药物治疗的基础上，仍有严重的二尖瓣关闭不全（反流容积≥60mL，反流分数≥50%，反流体积≥0.40cm2），可进行手术或经皮二尖瓣修复。

最新流行病学资料显示，心衰患者常反复住院，病死率高，给我国带来巨大的疾病负担和经济负担，有效的预防和诊治工作迫在眉睫。然而，目前国内的心衰诊疗现状和指南推荐差距较大，预后较差。新指南提出了一些新观点和理念，在心衰分类、药物治疗与非药物治疗方面均进行更新，对我国心衰的管理和临床实践提供了重要参考，药物治疗、器械治疗和外科干预的同步化提高是未来发展的趋势所向，以使心衰患者最大获益。

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