董吁钢教授：心力衰竭器械治疗现状与进展

心脏再同步治疗（CRT）作为心衰器械治疗的标志性技术，经过近30年的临床研究与实践，已被充分证明能够有效改善患者的心衰症状、运动耐量及生活质量，逆转心肌重塑，并降低心衰住院率和死亡率。《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》将CRT适应证中QRS波时限从120ms上调至130ms。目前治疗心衰的器械发展迅速，但由于心衰机制的复杂性，对于患者QRS波增宽，经过3-6个月治疗，尚缺乏能预测疗效的因素供术前判断，没有规范化的治疗以证实其能够迅速改善患者临床结局，术后疗效存在不确定性。

相较于传统的双心室起搏，四极导线的应用是左室导线里程碑式的发展，10个不同的起搏向量可以有效的避免起搏高阈值、膈神经刺激（PNS）以及导线脱位等并发症的出现，从而大大的降低了再次手术带来的风险；同时其四个电极可覆盖左室的大部分，大大的缩短了手术的时间，并可以有效的提高CRT术后疗效，减少了无反应的发生，为心脏再同步化治疗提供了新的武器。

射频消融对于房颤导致的心力衰竭可起到“立竿见影”的效果，而心衰后出现了房颤，射频消融是否能使之得到改善呢？CABANA试验事后分析（2021）表明，合并房颤的心衰稳定期患者行房颤消融术可改善生活质量。另一项回顾性分析（2022）表明，合并房颤的心衰患者行房颤消融术可减少心血管不良结局。

《中国心衰诊断和治疗指南2018》给出了心衰患者应用植入式心律转复除颤器（ICD）的适应证：

（1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速），预计生存时间＞1年的患者，推荐使用ICD（Ⅰ，A）。

（2）一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能分级Ⅰ级，推荐植入ICD，以减少SCD和总死亡率（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预计生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分级Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）。最近有研究提示，ICD对非缺血性扩张性心肌病（HFrEF）一级预防无获益。

董吁钢教授对ICD适应证提出了自己的疑问：心肌梗死后至少40 d可植入ICD，那么这40天该如何评估？一周后还有室速/室颤，且找不到新的缺血的证据，此状况是否要等到40天？这是个值得争论的话题。

对于有心脏性猝死风险，但短期内无植入型ICD植入适应证，或有适应证但短期内不能新装或更换ICD的患者，可穿戴式除颤器（WCD）是一种很好的选择。WCD是一种可提供短时期体外自动除颤功能的可穿戴式装置，无需手术植入，方便移除，对于心脏猝死高危患者，以及一些高危状况如急性心肌炎、急性心梗，等待心脏移植的患者非常有益，在国外已经被广泛应用。

1. 心脏收缩力调节器（CCM）

CCM在心室动作电位绝对不应期内应用电脉冲改善收缩力、运动耐力和心衰症状。机制是多因素的：在几分钟到几小时内，改善钙处理，增强局部收缩力。一些直接有益的变化是由神经激素调节触发的，这些调节是由于室间隔收缩增强而激活传入副交感神经信号引起的。几周内，与心衰相关的异常基因表达发生逆转。这包括胎儿基因程序向更正常的成人程序的表型逆转。最后，几个月内逆转重塑的证据变得明显。患者通常在开始治疗的几周内开始获益，随着时间的推移，获益会进一步增加。但对于曾经接受过机械瓣膜三尖瓣置换术的患者及不能从锁骨下静脉（即有锁骨下静脉血栓或上腔静脉血栓）或头静脉植入导线的患者禁用CCM疗法。

2. 迷走神经刺激（VNS）

迷走神经刺激器曾被大家寄予厚望，刺激迷走神经来减少心率，降低心脏工作负荷，保护心脏的功能。有些临床试验显示其能够改善患者的症状、提高生活质量。但从目前一些大的随机对照研究看这方面还有待深入研究。如伊法布雷定等药物的临床使用，使该疗法使用受限。

3. 经导管主动脉瓣置换术（TAVI）

针对主动脉瓣狭窄终末期，高龄，一般情况很差，开胸手术换瓣有极大危险的这类严重的主动脉瓣狭窄患者，TAVI展现了更好的结果。近期多项研究显示，TAVI技术可将极高危患者转为低危患者。相信随着器械的进步，手术方法改良，TAVI在心衰治疗方面会成为一个新热点。

近年来，心衰的器械治疗已取得长足进展，慢性心力衰竭患者的器械治疗手段也趋于多样化，能够满足不同情况的患者需求，为心衰患者的症状改善，生活质量提升以及生存获益提供了更多的选择和证据支持。但器械治疗新技术与新理念在国内的推广和普及仍任重道远。相信随着循证医学证据的不断出现，这些技术将更多地应用于临床，成为慢性心力衰竭患者治疗的新方向！