2023欧洲共识声明：重症心力衰竭患者的正性肌力药物治疗

图1 正性肌力药物在重症心力衰竭患者中的应用

正性肌力药物主要包括β-肾上腺素能药物（多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、磷酸二酯酶III抑制剂（米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）、洋地黄类（地高辛）、新型心肌肌球蛋白激活剂（Omecamtiv mecarbil）及Istaroxime。

多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺是拟交感神经药物，直接作用于不同的肾上腺素受体：α1、β1和β2受体。一种药物可能作用于几种不同的受体，药物对不同受体具有不同的亲和力。肾上腺素能药物既可以直接作用于不同的受体，也可以诱导自主神经系统的反射反应（例如β1受体刺激后的反射性血管舒张）。

表1 β-肾上腺素能药物的药理学和临床效果

安全有效的口服正性肌力药物对于严重心衰患者非常有吸引力，但目前还没有获批的药物。地高辛具有正性肌力作用，可能对房颤患者有帮助，但对窦性心律的患者可能不起作用。Omecamtiv mecarbil可有效改善射血分数降低的心衰患者的预后，且耐受性良好，对血压和肾功能无明显影响，有望成为严重心衰患者的治疗选择。

利尿剂抵抗的容量超负荷或器官灌注不良慢性心衰患者，正性肌力药物可能是一种合适的治疗方法，其使用应限于在最短时间内给予的最低临床有效剂量。

在没有急性失代偿的严重心衰患者中，可考虑使用正性肌力药物的临床情况包括以下五种：

利尿剂抵抗的严重心衰患者，虽然不是心源性休克，但经过数日积极的利尿治疗，患者仍有持续充血，可考虑短期使用正性肌力药物。其临床特征包括：

（3）由于肾灌注减少和静脉充血或合并的肾脏疾病，肾功能常常受损。

这些患者由于其血液动力学特征、长期使用袢利尿剂导致肾小管肥大和肾脏充血，常对利尿剂产生抵抗，进一步加重持续性充血，对充盈压产生不利影响，并降低心输出量和肾脏灌注，也会导致三尖瓣反流恶化。

对于这类患者，短期使用正性肌力药物可能有助于克服低灌注、持续充血和利尿剂抵抗的恶性循环。研究显示，对于这类患者，多巴胺治疗无效，米力农可增加肾血流量，左西孟旦可增加估算的肾小球滤过率和尿量。

充血缓解后应停用正性肌力药物，同时恢复GDMT。对于需要用正性肌力药物来克服利尿剂抵抗的充血患者，应始终考虑将其转诊至高级心衰中心接受治疗，例如植入左室辅助装置（LVAD）或进行心脏移植。

严重、不可逆的肾/肝功能障碍是LVAD植入和心脏移植的禁忌证。然而，通常终末器官功能障碍是心衰恶化的结果（可能是由于充血或灌注不足），而不是这些器官本身疾病所致。

在某些情况下，使用正性肌力药物进行一段时间的血液动力学优化，可能会逆转终末器官功能障碍（心肾综合征、心肝综合征或肺血管压力升高），也就证明这些功能障碍是由心衰引起的，使心脏移植或植入LVAD成为可能。

尽管肺血管阻力升高是心脏移植的禁忌证，但如果吸入一氧化氮或输注血管扩张剂后肺血管阻力保持不变，通常建议使用正性肌力药物。因此，正性肌力药物偶尔可以用作植入LVAD或心脏移植的“候选资格桥梁”。

肺充血和中心静脉压升高增加LVAD植入后早期右心室衰竭的风险。此外，肝脏充血或灌注不足与凝血障碍和出血风险增加有关。因此，在植入LVAD前，可使用正性肌力药物来缓解充血和器官灌注不足。

如果长期使用正性肌力药物，在尝试停药时导致终末器官功能障碍复发，这种现象为正性肌力药物依赖。

注册研究结果显示，在没有正性肌力药物依赖的患者中，LVAD植入前使用正性肌力药物可改善预后。患者对于间歇性静脉应用正性肌力药物的依从性，可能也会提示其对长期LVAD治疗的接受度。心脏移植或植入LVAD前，可使用正性肌力药物来稳定临床状况。

表2 正性肌力药物依赖

最新的ISHLT注册研究分析显示，36%的心脏移植患者接受了正性肌力药物支持治疗。机械循环支持作为心脏移植“桥梁”的使用增加，这一比例随之下降。

在预期等待时间较短的心脏移植候选患者中，通常首选正性肌力药物支持而不是机械循环支持；并且在LVAD可能无效的情况下，如严重或单纯的右心室衰竭患者，正性肌力药物总是首选。

不符合心脏移植或LVAD植入条件的严重心衰患者，可以接受较长时间的正性肌力药物支持治疗，如持续静脉输注多巴酚丁胺或米力农，或间歇输注多巴酚丁胺或左西孟旦。如果发生不良事件或根据预定的目标治疗不再有效，应停用正性肌力药物。

对于接受正性肌力药物治疗的慢性心衰患者，GDMT安全性和有效性的证据很少，因为这些患者通常被排除在随机临床试验之外。通常由于循环功能不全或终末器官功能障碍（如非心衰引起的慢性肾脏病），这些患者不能耐受神经激素指导的治疗。

门诊的慢性心衰患者即使已使用正性肌力药物，GDMT的使用仍是心衰治疗基石，但患者的耐受性成为一个更大的挑战，尤其是那些影响患者血压的药物。因此，有时可能需要减少剂量或者暂时停药，以便能开始或继续使用正性肌力药物。反复输注左西孟旦的患者，很少需要中断β受体阻滞剂，β受体阻滞剂甚至可增强左西孟旦的作用。

在心输出量低和充盈压升高的情况下，通常需要联合使用正性肌力药物和利尿剂。这些患者的重点应该是通过任何必要的手段充分缓解充血。解除充血后，应停用正性肌力药物，重启GDMT。建议在住院期间重启标准治疗，随后在门诊进行滴定。在某些情况下，可以在患者仍使用正性肌力药物时开始给予低剂量GDMT，然后减少正性肌力药物剂量，如果可能的话停用。

文献索引：Finn Gustafsson, Kevin Damman, Sanem Nalbantgil, et al. Inotropic therapy in patients with advanced heart failure. A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 Apr; 25(4): 457-468.