季晓平教授专访：积极进行生活方式改善，适时调整药物治疗剂量，“照亮”漫漫心衰管理路

对于新四联药物的评价，我认为目前最权威、最全面的一项分析是发表于LANCET的一项荟萃分析。该荟萃分析包括了EMPHASIS-HF研究（依普利酮）、PARADIGM-HF研究（沙库巴曲缬沙坦）和DAPA-HF 研究（达格列净），评估了新四联药物治疗（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂[MRA]和钠-葡萄糖协同转运蛋白2[SGLT-2]抑制剂）对患者预后的影响。分析结果显示，给予患者充分的新四联药物治疗，可降低62%的主要复合终点事件风险（包括心血管死亡和心衰再入院），降低50%的心血管死亡风险，68%的心衰入院风险和47%的全因死亡风险。因此，充分的新四联治疗在心衰患者的治疗中是非常重要的。

2022年美国ACC/AHA的心衰指南建议“先联合后加量”，即先启用新四联药物治疗，然后再根据患者的血压和心率调整剂量达到靶剂量或者最大耐受剂量，这一推荐也得到了大家的认可。

对于心衰患者，因心衰再入院是我们医生非常担心的一种情况，其与患者不良的生活方式密切相关。

首先，心衰患者应适当限盐、限水，即控制盐和水的摄入量。当然，根据患者的不同情况，具体要求也有所不同。例如，如果患者处于急性心衰期或者失代偿期，则要求其24小时水摄入量＜1500ml，钠摄入量＜2g（既往为3g）。当然，随着患者病情趋于稳定，要求可以适当放宽。对于稳定期患者，包括稀饭、汤、水等在内的液体摄入量，也建议24小时内不超过2000ml。如果患者摄入的盐或者水过多，就会导致血容量增加，心脏前负荷增加，进而会诱发心衰。另外，建议心衰患者进行清淡、易消化的饮食。

其次，运动对心衰患者同样至关重要。通常，心衰患者的运动耐量下降。患者可能不敢或者不愿意活动，长此以往，会导致患者出现体弱的表现。因此，建议鼓励患者适当地、循序渐进地进行运动，简单来讲就是进行以不出现症状为主的症状限制性运动。通过循序渐进地增加运动量来保持患者肌肉含量，以及减轻乏力等症状。因此，可根据患者病情，建议患者进行适当、规律地有氧运动。必要时，可进行心肺功能监测，评估患者的运动耐量，以帮助患者选择更合适的运动方式和时长。

第三，患者的心理健康非常重要。很多患者知道自己患有心衰后思想压力大、精神负担过重。这对患者非常不利：一方面，患者可能会存在交感神经兴奋、RAAS系统激活，从而抵消一部分药物作用；另一方面，患者可能会产生一些负面情绪，甚至自杀倾向。因此，患者的心理护理也非常重要。在临床上，我们常遇到两大类患者：①对于特别紧张、仔细的这类患者，我们要给予适当鼓励，让患者增加信心以配合治疗；②对于不重视自身疾病情况、依从性差的一类患者，我们要适当地告知患者病情及疾病的危害，以提高患者重视程度和治疗依从性。另外，如果患者不重视定期复查也可能得不到规范治疗。因此，我们要根据患者的具体情况，给予个体化处理原则，另外也要特别关注患者的心理健康。

第四，充分良好的休息。不要熬夜、注意休息、适当午睡等，对患者都是很好的帮助。

第五，避免受凉感冒。85%的急性心衰患者是慢性心衰失代偿，即既往心衰患者因为某种原因而引发急性心衰发作或者失代偿。急性心衰发作第一位的诱因则是感染，呼吸道感染首当其冲。因此，心衰患者要避免受凉、感冒，在就诊时医生应叮嘱患者注意天气变化，及时添衣加被。

第六，戒烟酒。饮酒可损伤心肌，因此心衰患者一定要完全彻底地戒烟、戒酒。

第七，要求患者定期复查。我们要观察患者所用药物的疗效及相关副作用等，以便及时调整治疗方案。

总体而言，生活方式的管理对患者非常重要，其重要程度并不次于药物治疗。另外，很多患者不清楚应该如何进行自我管理，因此对患者进行宣教也很重要。

以往我们可能更关注患者症状的改善，对于生活质量的改善关注不足。近年来，对于生活质量改善的关注度逐渐增加，希望能够提高患者的生活质量，让患者能够正常生活，而不是整天处于虚弱、焦虑、恐惧等状态下。

首先，要改善患者症状和生活质量，合理地药物治疗首当其冲。现在的心衰治疗药物，特别是新四联药物，都能改善患者的症状和生活质量，并且有相应的研究证据支持。因此，现在强调给予心衰患者规范化的药物治疗，即进行指南指导的药物治疗（GDMT）非常重要。

其次，关注患者的心理状况，避免影响生活质量或症状。如果患者的心理出现问题，生活质量必然会受到影响，因此一定要关注患者的心理状况。对于出现严重心理问题的患者，建议求助心理科或者精神卫生中心来协助调理患者的心理健康状况，这对维持患者良好的生活质量，减轻患者症状均非常重要。在临床上，经常会遇到影像学指标、生物标志物等情况均良好，但仍感觉身体不适的患者，这或与患者心理具有一定的相关性。此类患者单纯进行抗心衰治疗可能效果并不好，还应积极给予心理治疗，并联合药物治疗来纠正其心脏功能。

第三，规律运动，改善心衰患者的乏力状况。心衰患者本身可能会存在体弱的情况，早期应用利尿剂、β受体阻滞剂等药物治疗，也可能会导致乏力状况出现，从而影响患者的生活质量。因此，对于心衰患者应进行规律运动，保持肌肉含量，改善乏力状况。

目前我国心衰患者的治疗情况已得到了显著改善，但与发达国家相比仍存在较大的差距。近年来，我国通过规范新四联药物的应用、心衰中心的建设和心衰医联体等进行督促、质控、监督等，使临床医生治疗心衰的能力大大提升，新四联药物的使用比例也逐年提高。

尽管如此，剂量调整问题仍是临床面临的一个重要挑战。现在有些医生因为担心药物副作用、经验不足或者患者依从性差等原因，使心衰用药仍停留在低剂量水平，从而无法达到最佳的药物治疗效果。

从2009年开始，我们山东大学齐鲁医院心内科便开始进行规范化心衰治疗，根据我们科室心衰亚专科的统计结果，超过一千例的门诊随访心衰患者的RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的达靶比例均超过80%。这说明，中国心衰患者对RAAS抑制剂和β受体阻滞剂耐受性与国外患者并无区别；同时提示临床医生应有意识和耐心为患者调节药物剂量。

总体而言，我国的心衰管理水平已有所提升，但与发达国家仍存在较大差距。前路仍漫漫，积极地进行剂量调整，达到靶剂量或最大耐受剂量治疗，使心衰患者获益更多是目前治疗的关键。