李勇教授专访：助力“健康中国2030”，我们如何管理好高血压

高血压是我国患病人数最多的慢性疾病，是心脑血管疾病重要的危险因素之一。近年来，我国高血压患病率持续增高，知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体来看仍有较大的提升空间。为此，医脉通特邀复旦大学附属华山医院李勇教授进行专访，以深入了解高血压药物治疗、强化降压、管理困境等相关问题。

高血压患者最大的风险来自于血压增高导致的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭。如果血压持续升高，患者死亡风险将显著增加。因此，对降压治疗而言，血压控制达标并且长期维持达标管理至关重要。

大量的循证医学研究表明，收缩压从160mmHg降至140mmHg可使心血管事件发生风险显著降低 40%左右。若进一步将血压降至130/80mmHg，可能获得额外的心、脑、肾以及心力衰竭、心血管死亡等风险显著降低30%左右。因此，近期欧美、日本、中国以及中国台湾的高血压指南都反复推荐，将高血压患者的血压降到130/80mmHg以下，对于一些不能耐受的特殊患者可以放宽到140/90mmHg以下。

就目前大多数的中国高血压患者，血压控制到140/90mmHg，达标率仅有16%~18%的情况下，我们需要采取更加积极的降压策略以及起始联合降压药物治疗的策略，以使更多患者将血压控制达标。来自中国的循证医学研究证据已经表明，绝大多数中国高血压患者使用两种降压药物联合治疗，可将血压降低到130/80mmHg以下，可降低更多心血管事件发生风险，让高血压患者活得更有质量，寿命更加延长。从这个意义上来讲，《中国高血压防治指南》2023版已经进行了相应推荐，对于所有的高血压患者应优先考虑将血压降到130/80mmHg以下。对于老年或者已有严重的心脑血管疾病而不能耐受的患者，可以适当放宽到140/90mmHg以下。

因此，希望所有的临床医生同道应该采取更加积极的强化降压治疗策略，患者可以配合医生长期坚持应用有效的血压控制药物。

强化降压首先强调高血压患者应该将血压控制达标。除了达标（130/80mmHg）之外，强化降压提出的另一层意义是要在所有的时间段内将血压控制在130/80mmHg以下，24小时平稳降压，并且降压效果持续一个月、一个季度，一年、三年、五年甚至更长时间，这样越长时间持续控制血压达标，才能更好地减少心脑血管事件发生的风险。相较于不治疗或服用降压药物而血压不能控制达标，那么，坚持服用降压药物降低血压，即使在部分时间段内血压控制达标也是好的，也可降低一些心血管事件的风险。如果24小时平稳控制血压，尤其是清晨血压高峰，还可进一步减少心血管事件发生。

在工作或者天气变化等情况引起血压波动时，使用降压药物治疗更好地控制血压，例如夜间血压得到良好管理，降至120/70mmHg以下，可使更多高血压患者的心脏、肾脏、脑组织等靶器官得到更完善地保护，从而降低心功能不全、肾衰竭以及认知功能障碍等风险，提高患者生存质量。如果长期控制血压达标累计3~5年甚至更长时间，可使某些突发事件引起血压波动带来的心血管疾病发生风险显著降低，从而更好地保护患者健康。

因此，强化降压就不仅仅是血压控制达标，并且需要24小时平稳降压，同时长期维持血压达标管理，在患者有生之年，将血压尽量维持在130/80mmHg以下，这样才能获得最好的降压治疗的临床获益。

实际上，在已经明确自己患有高血压的人群中，绝大多数患者会主动到医院就诊，接受降压药物治疗。那为什么我们的降压达标率只有16%~18%？

最重要的一个问题是，相当多的一部分患者不知道自己患有高血压。因此第一点，我们每个人都应经常测量血压，要让每位患者都要关注自己血压及健康。每天清晨起床后，排空小便坐定下来十分钟，使用电子血压计等血压测量设备测量三次血压取平均值，即为今天的清晨血压。对于正在服用降压药物的患者，应该在服药前测量血压三次，同样取平均值，即为今天清晨服药前的血压。清晨血压往往处于一天中血压的较高水平。若一周四次（非同日）、两周七到九次血压测量结果都在140/90mmHg以上，那我们就可以诊断其为高血压患者。接受降压药物治疗的患者也要将血压严格控制到130/80mmHg以下，或至少要控制到140/90mmHg以下。

第二点，患者到医院处方降压药物时，医生为患者选择了最有利的降压药物，但很多患者血压仍然控制不佳，在140/90mmHg以上。此时我们可以从以下几个方面进行考虑：首先，从医生角度，所用药物是否对患者具有非常强的针对性？所有药物剂量是否已经足够？是否已经及时启动了两种或者三种降压药物同时治疗？若患者血压在150/100mmHg以上，应起始使用两种或者三种降压药物同时治疗，将患者的血压控制达标。其次，从患者角度，若医生已经合理给药，但患者血压仍控制不佳，则考虑患者是否遵从医嘱坚持用药。如果患者依从性差，不坚持按时按量用药，其血压也不会得到稳定控制。用药时血压下降，不用药时血压回升，这样血压反复波动可能会带来更大的心血管疾病风险。因此，在临床实践当中，我们要与患者进行深入有效的沟通交流，了解患者对药物治疗的需求，同时也要了解患者在药物治疗过程中存在的问题和顾虑，为患者进行比较圆满的解释，从而使患者更好地依从处方，进行有效且安全的降压药物治疗。

另外，国际上已经非常明确地推荐，对绝大多数高血压患者可以考虑起始就采取联合降压药物治疗。最新的临床研究表明，起始应用小剂量的3种或4种降压药物组合，能够使更多患者在不发生不良反应的情况下降血压控制达标，60%~70%的患者可将血压降到130/80mmHg以下。就强化血压管理而言，现在越来越多地主张起始降压药物联合治疗，甚至可以3种或4种降压药物小剂量同时使用。

首先，我们要参与到患教过程当中，主动与患者交心，将高血压相关知识很好地普及到广大民众当中，使得高血压对心血管疾病、个人健康及寿命的影响深入人心。只有这样我们每一位民众才会更加积极主动地测量血压，早期发现高血压，并长期坚持有效的降压治疗。医学知识科普是我们医生、护士、药师等每位医务工作者共同的责任和义务，因此我们大家都要一致地行动起来，为高血压患者更好、更多获益共同努力。

第二，使用最新医疗科学技术进步带来的药物和治疗手段，为患者提供更加安全有效的服务。目前降压药物种类众多，新型药物也为患者带来了更多选择，例如中国已经获批用于高血压治疗的沙库巴曲缬沙坦，这样一种全新的药物能够更好地降压，更好地保护心脏、肾脏、脑等靶器官。该药已获批进入医保，用于高血压的治疗。因此，我们应该更多地将这些好的药物应用到临床实践中。更重要的是国家采取了对高血压药物的集采，价格很便宜。另外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂和利尿剂三药组合，可使约95%的高血压患者血压控制达标。因此，我们每位医生都应该学习并掌握循证医学证据推荐的有效的血压管理策略，并在临床实践当中，根据患者具体情况选择最佳的策略进行治疗。

第三，随着科技持续发展及快速进步，高血压患者可采取肾动脉交感神经射频消融、冷冻消融或者超声消融的方法，并且消融成功率已经得到很大地提高，使难治性高血压患者需要服用药物的剂量和种类大幅降低，并且近期该疗法显示出对高血压患者心、肾功能更大的保护作用。目前，在相当多的医疗机构，肾动脉去交感神经术（RDN）已经开始用于高血压患者，尤其是使用足够剂量的3种或4种降压药物后血压仍控制不佳的患者，采取介入手术治疗方案，可得到很好的降压效果。随着临床实践应用病例的增加，我们就能更加准确地评估哪些患者更适合使用RDN，以获得更大的降压效果，更安全地实施手术治疗，最终为中国高血压患者血压控制达标率大幅提升提供可靠的基础。