吴永全教授专访：立足当下，展望未来，共话房颤消融领域进展

心房颤动是最常见的心律失常，与卒中、心衰和死亡风险增加有关。房颤导管消融是迄今为止世界范围内最常见的心脏消融术，已成为重要的节律控制策略之一。目前指南推荐其用于不耐受抗心律失常药物或难治性的阵发性或持续性房颤伴有症状的患者。对于部分无症状患者，导管消融也可作为一线治疗方法。在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）期间，医脉通特邀首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授进行专访，以深入了解房颤消融领域相关进展。

首先，阵发性房颤阶段，对于应用抗心律失常药物效果不佳的症状性阵发性发颤患者，可以选择进行导管消融，为Ⅰ类推荐。当然，对于有意愿进行导管消融的患者，我们可以将导管消融作为一线的治疗选择。另外，阵发性房颤阶段，为了追求远期的预后效果，也可以直接选择导管消融治疗。

对于持续性发颤，如果患者心房不是特别大，房颤持续时间不是特别长，尤其是心房机制还可以的情况下导管消融效果也是不错的。在长程持续性房颤患者心房很大的情况下，选择导管消融治疗时需谨慎。不同的临床医生，可能在房颤消融术前选择时对心房的大小要求并不统一，例如有的医生认为心房不要超过50mm，有的医生则认为55mm左右也可进行房颤消融。对于房颤持续多年，心房较大（55mm左右），可能我们在选择房颤消融时需要谨慎。

从1998年的Haissaguerre等发表的具有里程碑意义的文章，在阵发性房颤患者中，针对肺静脉中诱发房颤的早搏点进行局灶性消融以来，房颤导管消融不停地往前发展，取得了很多重要成果。早期，针对触发房颤起源点的消融、房颤肺静脉隔离、肺静脉大环隔离，以及其他的消融术式的变化，例如，针对机制的房颤消融、针对自主神经节（GP）的房颤消融、特殊的复杂心房碎裂电位（CFAE）消融、消融笔划线的射频消融迷宫术等，大家进行了很多的尝试。这是消融技术本身的改变。

另一方面，房颤消融相关技术的发展可能引领了一个时代的改变。我们从二维时代走到了三维时代，随着磁定位、电定位或者磁电定位平台的使用，三维标测越来越精细化、准确化。三维电生理的发展以及导管消融房颤本身为患者带来了很多的获益。除此之外，消融导管方面也得到蓬勃发展，例如压力大头的应用。一般来说，为了手术安全，穿间隔时我们会踩射线（指导穿刺房间隔），然后我们脱掉铅衣进行房颤导管消融，这是目前比较标准的做法。现在，随着消融压力大头的应用，穿间隔甚至是消融全程患者可以不吃线，就可以进行导管消融。因此，我认为这些年来除了房颤治疗理念的改变之外，技术平台的变化，包括三维标测以及压力大头是房颤消融领域很大的一项进步。当然不同的标测系统，可能存在不同的优势。

此外，在房颤消融方面，我认为最大的一项改变是脉冲场消融（PFA）。就相关文献报道或者是目前的学术交流，PFA具有良好的前景。尤其是在房颤消融效果方面，PFA利用电场能量释放，可以选择性地损伤该损伤的心肌，而不会损伤食道等周围组织，具有选择性的优势，因此，PFA可能代表了未来房颤消融的发展方向。但任何技术的产生，必须经过临床检验。未来希望我们更多的临床医生广泛实践的基础上，针对该技术形成一种共识，以造福更多患者。

房颤的疾病发展像“滚雪球”一样，如果未得到及时有效的治疗，患者可能由初发房颤，发展为阵发性房颤，再到持续性发颤，之后发展为永久性房颤。

心房机制的改变，包括纤维化等，可能导致患者发生房性心律失常（包括房颤），心脏基础越来越严重。在这种情况下，尤其是在阵发性房颤后向持续性房颤转化，甚至由持续性房颤转为长程持续性或者永久性房颤的过程中，房颤的持续时间越久，心房的机制越差，消融后出现房颤再复发的几率可能就会增加。这可能跟房颤机制有关。

近年来，我们一直在探讨房颤术式的改变，但至少到目前为止，PVI仍然是房颤消融的基石。在此基础上，我们可能需要根据患者实际情况进行个体化消融，例如，是否有其他的房颤触发灶：房颤驱动灶（Driver）或者房颤转子（Rotor,目前被认为是产生持续性房颤的关键病灶），或者是否合并有二尖瓣、三尖瓣峡部相关的房扑等情况，这些可能都是我们需要在PVI基础上选择补充的一些选项，其目的是减少房颤术后复发。但是房颤消融也存在瓶颈，真正影响房颤患者远期预后的因素可能还是跟房颤本身的机制有关。例如，患者的心房纤维化严重，可能消融此处病灶后，另外的病灶或因素影响导致多种房速发生；这可能需要我们耐心、仔细地进行标测。但如果某些患者心房机制很差，无疑其房颤复发率很高，即便是采取目前最先进的技术、平台及治疗手段，可能并不能完全避免房颤复发。

另外，一般情况下，房颤消融术后3个月为窗口期（已经达成专家共识），消融3个月之后再次复发房颤，理论上说是可以或者应该考虑再次导管消融。

房颤消融发展至今已有二三十年的历史，无论是消融平台、技术或者是理念都发生很多改变。技术的进步，主要仰仗平台的不断发展以及我们不断地研究探索。未来可能趋向于将多种先进技术融合，例如PFA和较为精准的三维标测结合起来，更加安全、有效、精准地进行房颤消融。房颤消融技术、平台、器械的发展，给我们提供更多的技术支撑。另外，决定房颤消融远期成功率或患者预后的重要因素，更多的是房颤机制本身。因此，还需要大家进行更多的研究，包括不同患者房颤机制及消融的模式等方面的探索。