张毅教授专访：2023 ESC年会进展及团队成果分享，带您感受心脏病学创新与发展魅力

正常脉搏波传导速度（PWV）定义的健康血管老化（HVA）已被公认为血管状态的重要指标。HVA与临床前靶向器官损害（TOD）密切相关，但HVA的长期效益仍有待研究。为此，研究者基于大型注册研究北上海研究，探讨HVA人群的长期结局。

自2014年6月，共有3363名中国社区老年人（年龄≥65岁）入组北上海研究。HVA被定义为按年龄和血压分层的颈动脉-股动脉PWV正常。对TOD进行测量，并将其分类为血管TOD（以颈动脉-股动脉PWV和踝肱指数为指标）、心脏TOD（以左心室肥厚和舒张功能障碍为指标）以及肾脏TOD（以估算肾小球滤过率和尿蛋白/肌酐比值为指标）。随访结果包括全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡。

共确定了1016名（30.2%）HVA受试者。与非HVA组相比，虽然没有性别差异，但HVA组年龄较小，血压较低，体重指数（BMI）较低，TOD较轻。

经过5.7±1.8年的随访，观察到233例（6.9%）全因死亡，包括94例（2.8%）心血管死亡。HVA受试者的全因死亡（Log-rank P=0.002）和心血管死亡（Log-rank P=0.003）的生存率显著较高，但非心血管死亡的生存率无统计学意义（Log-rank P=0.098）（图1）。

亚组分析显示，HVA在女性（HR：0.412（0.245，0.692），P=0.002）、年龄60-70岁（HR 0.417 （0.194，0.897），P=0.025）、BMI＜25（HR 0.570（0.386，0.842），P=0.005）和至少含有1处TOD（HR 0.634（0.444，0.907），P=0.013）亚组的受试者未来发生全因死亡对重要保护因素（图2）。

另外，HVA的保护作用在不伴有心脏TOD的受试者（HR 0.681（0.464，0.998），P=0.049）、肾脏TOD的受试者（HR 0.547（0.354，0.844），P=0.006）和血管TOD的受试者（HR 0.461（0.251，0.848），P=0.013）中具有显著性明显（图2）。

图1

图2

在社区老年人中，HVA可能是全因死亡的重要保护因素，特别是在女性、年龄65-70岁、BMI＜25以及肾和/或血管TOD的亚群中。

踝肱指数（ABI）已被用作动脉粥样硬化的标志物和心血管疾病（CVD）的危险因素。然而，目前尚不清楚单腿低ABI（＜0.9）（单侧低 ABI）和双腿低ABI（双侧低 ABI）患者之间的心血管风险是否存在差异。因此，研究者调查了单侧低ABI和双侧低ABI与靶器官损害（TOD）和主要不良心血管事件（MACE）的关联。

研究者纳入了北上海研究3168名参与者（平均年龄71.3岁，男性1361名），并根据双腿ABI（双侧低ABI，单侧低ABI和双侧正常ABI）将参与者分为3组。

在基线时使用标准方法测量TOD，包括左心室肥厚、动脉硬化、颈动脉斑块和肾损伤。MACE是由非致死性心肌梗死、非致死性卒中和CVD死亡组成的复合结果。

在调整协变量后，与双侧正常ABI组相比，除动脉硬化以外，双侧低ABI组发生TOD的风险均较高，但单侧低ABI组仅与发生颈动脉斑块风险较高相关。在5.4年的中位随访期间，发生了199例MACE和192例全因死亡。

双侧低ABI组（HR：1.86；95% CI，1.20-2.88）和单侧低ABI组（HR：1.58；95% CI，1.04-2.41）的多变量调整后的MACE风险高于双侧正常ABI组（参照组）。与双侧正常ABI组相比，在调整协变量后，单侧低ABI组（HR：1.70；95%CI，1.13-2.57）和双侧低ABI组（HR：2.10；95%CI，1.39-3.18）的全因死亡风险更高。

图3

图4

单侧低ABI和双侧低ABI均与CVD风险增加相关，但双侧低ABI的CVD风险有进一步增加的趋势。应更多地关注患者是否存在单侧或双侧低ABI，以便更准确地评估CVD风险。

中心动脉血压和外周动脉血压在预测未来心血管风险上孰优孰劣存在争议。本研研究旨在基于中国老年人群探讨中心动脉压是否比外周动脉血压更好地预测心血管事件和死亡。

北上海研究是一项前瞻性队列研究，旨在建立一个适用于中国老年人的心血管评分系统，其在2014至2019年入选了3363名长期居住在中国上海北部社区的老年人。共有3048名志愿者入选了本次研究的最终分析。采用扁平压力法测量脉搏波，并基于此通过校正、计算得到中心动脉血压。2022年10月，经授权通过医保及死亡登记系统确认了所有研究参与者的生命状态和心血管事件。采用Cox比例风险模型评估和比较中心和外周收缩压（SBP）和脉压（PP）的对心血管事件和死亡的预测价值。

通过5.6年（中位数）的随访，共有315名（3.1%）参与者发生主要复合心血管终点事件。当分别分析中心和外周SBP时，在校正年龄、性别、身体质量指数、吸烟、血脂、心脑血管疾病、糖尿病、降压治疗、他汀类药物治疗、降糖治疗和估算肾小球滤过率后，二者均与主要复合终点显著相关（外周：HR 1.047，95%CI 1.016-1.079；中心：HR 1.051，95%CI 1.020-1.091；每5mmHg）。当将中心和外周SBP纳入到相同的逐步Cox回归模型中时，在校正协变量后，只有中心SBP保留在最终模型中（HR 1.054，95%CI 1.024-1.085，每5mmHg）。中心和外周PP的比较观察到了类似的趋势。

表1 外周和中心SBP/PP分别与研究终点在校正协变量后的相关性

表2 中心SBP在预测心血管事件上优于外周SBP 

在中国老年人中，中心动脉压在预测未来心血管风险上优于外周动脉压。

根据指南定义对人群进行分组，正常血压（NT）和正常高值血压（HNBP）人群之间在全因死亡率和心血管死亡方面没有显著差异。但与高血压（HTN）组相比，两组的风险均显著降低。多因素Cox回归结果表明，HNBP组全因死亡风险最低，NT组和HTN组全因死亡风险无差异，这与真实世界临床实践相矛盾。

此后研究者根据SBP对人群进行分组，发现该分组可以更好地区分各组之间的全因死亡率和心血管死亡率。多因素Cox回归分析发现，NT组和HNBP组在全因死亡和心血管死亡风险方面没有差异，但均比HTN组低。

此后研究者分析其中原因，发现指南分组中将部分单纯舒张期血压轻度升高患者（SBP＜140mmHg，DBP 80-89mmHg）纳入了HNBP组，而这部分人群的死亡风险较低。DBP的限制性立方条图数据也显示，当DBP为83-95 mmHg（根据指南指导的分类，被定义为HNBP或HTN）时，全因死亡风险最低。这一结果可能是指南和SBP指导分类差异的主要原因。

图5

在这项研究中，研究者的分析表明，基于SBP的血压分类与全因死亡率和心血管死亡率的相关性高于指南指导定义。DBP包含可能是分类的混杂因素。HNBP人群的预后并不比NT人群更差。

本研究旨在评估既往无卒中和糖尿病患者的累积SBP负荷与卒中风险之间的关系。

本研究是对SPRINT研究患者进行的一项事后分析。累积SBP负荷被定义为SBP值分别＞120或130或140mmHg（分别称为SBP负荷120，SBP负荷130和SBP负荷140）的曲线下面积除以随访3个月暴露期内所有测量的SBP值的曲线下面积。使用Cox模型估计累积SBP负荷与卒中之间关联的风险比。

根据限制性立方条图曲线（RCS），发现只有SBP负荷130，而非平均SBP、SBP标准差（SBP SD）、治疗达标时间（TTR），与卒中发生率有良好的相关性。将受试者以累积SBP负荷130的三分位数分组，通过K-M曲线发现可清晰地区分不同的卒中发生率。不同的Cox模型表明SBP负荷130是卒中的独立危险因素。对于卒中的预测，只有累积SBP负荷130（而非SBP负荷120和SBP负荷140），在C-统计量和净重新分类指数方面，优于平均SBP、TTR和SBP SD。提示我们以130mmHg作为收缩压的截断值可最好地预测脑卒中的发生。

与传统血压评估指标相比，累积SBP负荷可能为既往无卒中和糖尿病的患者提供更好的卒中预测。130mmHg可能是累积SBP负荷预测卒中发生率的最佳临界值。

图6

本研究旨在探讨老年人左心室几何结构和心血管不良事件（MACE）之间的关系。

本研究共纳入3339名北上海研究的受试者。经过收集超声心动图参数，包括左心室质量指数（LVMi）和相对壁厚（RWT）。与LVMi和RWT一起分析了其他左心室连续性参数变量，如左心室射血分数（LVEF）、左心室体积指数（LVVI）和质量容积比（MtV）。异常左心室几何结构被定义为男性LVMi高于115 g/m2或女性LVMi高于95 g/m2，RWT低于0.32或高于0.42。然后，左心室几何构型被分为六种不同类型：正常构型、离心型重构、向心型重构、离心型肥厚、生理性肥厚和向心型肥厚。同时记录了心血管不良事件（MACE），包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性缺血性卒中等。

LVMi和RWT的均值和标准差分别为87.0±28.4g/m2和0.39±0.08。中位随访时间为5.4年，共记录了224例MACE事件。校正基线协变量后，MACE与离心型重构（HR:1.621；95%CI:1.019-2.577，P=0.041）、离心型肥厚（HR:2.331；95%CI:1.255-4.328，P=0.007）、生理性肥厚（HR:1.967；95%CI:1.266-3.057，P=0.003）、向心型肥厚（HR：2.273；95%CI:1.404-3.681，P<0.001）有较明显的联系，但与向心型重构之间的关系没有统计学意义（HR:1.261；95%Cl 0.841-1.891，P=0.261）。基线LVMi、LVEF、LVVI和MtV在矫正混杂因素后仍为MACE的重要预测变量。研究者还发现，当基线LVMi超过83 g/m2时，MACE的风险逐渐开始增加，这表明本人群研究中LVMi的阈值相对较低。

在这项前瞻性研究中，研究者发现MACE的发生率与LVMi和左心室几何结构异常之间存在显著相关性。且左心室几何结构异常的个体更容易发生非致命性急性心肌梗死。值得注意的是，LVMi的阈值在这一人群中相对较低。在本研究中，未发现RWT与不良结果之间的相关性。

图7

专家简介

张毅 教授

• MD, PhD, FACC, FESC

• 上海市第十人民医院 科研处副处长/泛血管中心主任

• 同济大学研究员、副教授、博士生导师

• 中华医学会内科学分会青年副主任委员

• 中国心血管医师创新俱乐部CCI执行委员

• 中国CTO“老伙计“俱乐部成员

• 上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长

• 上海市优秀技术带头人

• 上海市青年卫生系统最高奖“银蛇奖“提名奖

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