黄恺教授专访：2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南解读，带您深入剖析指南亮点！

首先，新版指南最大的一个亮点是要求我们加强对糖尿病患者心血管合并症的筛查。

在整个糖尿病患者中，尤其在中国，42%-43%左右的死亡由心血管疾病引起。而我们国家相关数据均表明，糖尿病患者心血管疾病例如冠心病的确诊率不到6%。这也提示我们，加强对糖尿病患者心血管危险因素的筛查，尤其是使用新推荐的Score2-diabetes评分方法对患者进行10年风险评估非常重要。糖尿病患者发生心血管疾病以及死于各种心血管并发症的可能性非常大。因此，早期对糖尿病患者进行心血管筛查非常有必要。

第二，强调体重管理对改善代谢紊乱和减少心血管系统风险的重要性。

对于糖尿病患者，现在一直强调必须进行以生活方式干预为基础的综合管理，包括健康饮食、限盐、戒烟、限酒等。另外非常重要的一个干预措施就是控制体重。一旦患者的体重控制下来，可以有效地改善整个人体对胰岛素的敏感性。2型糖尿病发病的主要原因就是胰岛素敏感性变差，机体对胰岛素的利用率降低。因此，通过减重来改善整个人体对胰岛素的敏感性，同时降低肥胖本身对心血管的危害是非常重要的。

第三，提出有合理规划的锻炼对合并糖尿病的心血管病患者在降低心血管事件风险方面的益处。

指南强调有规律而非心血来潮的体育锻炼，每个礼拜至少进行150分钟以上的中等强度运动。这种运动可以包括多种运动形式。有合理规划的运动锻炼，对于改善糖尿病患者的预后非常重要。这里实际上讲的是，对于已知的糖尿病患者，或糖尿病合并肥胖的患者，或单纯的肥胖患者，如何进行有效地干预来减少心血管及其他相关事件的发生有重要意义。

第四，强调了对于所有冠心病患者，建议常规筛查血糖。

包括中国以及世界各国的很多糖尿病患者，之所以能被确诊为糖尿病，实际上是在发生心血管事件后，到医院就诊时，通过血糖检测发现并确诊。因此，新版指南也建议在冠心病患者中，尤其是急性冠脉综合征（ACS）患者，要常规开展血糖筛查。只有这样，我们才能真正的识别糖尿病前期、糖尿病以及血糖正常的患者。

在中国，对于因ACS或者冠心病住院的患者，住院前或刚住院时，20%~30%左右曾经被诊断过糖尿病（即已经诊断为糖尿病），20%左右为新诊断的糖尿病。除此之外，还有 20%~30%的患者为糖尿病前期（即前糖尿病），包括空腹血糖受损、糖耐量异常以及糖化血红蛋白高（未达到糖尿病诊断标准）。因此，对冠心病患者进行常规血糖筛查，有利于早期发现识别糖尿病患者，进而进行有效的管理，减少将来发生心血管疾病以及其他疾病（包括肾脏疾病、肿瘤等）的可能性。从这个角度来看，新版指南明确要求对因冠心病等心血管疾病住院的患者进行常规血糖筛查是非常重要。

第五，提升了具有明确心血管疾病获益的降糖药的推荐地位。

糖尿病治疗的目的并不单单是降低血糖，而是要改善患者的心血管获益。基于这个角度，在糖尿病患者的用药方面，须选择有心血管获益的降糖药物，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）。两种药物均能够非常好地减少相关心血管事件的发生，目前在ESC糖尿病管理指南中得到非常优先的推荐。

这两类药物的推荐对于中国人群有特别有意义。实际上，国内大多数医生，包括内分泌、心血管、全科医生等，对于此类患者的常规处理还是局限于先用二甲双胍，如果不达标再加用GLP-1受体激动剂或者SGLT2抑制剂。新版指南强调心血管获益的重要性，因此，对于有心血管风险的患者，首先要考虑的不是患者是否已经应用二甲双胍或者血糖是否达标，而是要针对各自的适应证将这两种药物用于患者，从而减少事件发生。因此，在新版ESC指南中，这两类药物的推荐等级得到明确提升。

新版指南建议，如果应用这两类药物以后，无论单用或者联用，仍不能很好地控制血糖时可加用二甲双胍。这是一个循序推进的变化，实际上也反映了目前我们对整个疾病治疗的认识。最近，在葛均波院士、霍勇教授、纪立农教授的带领下，中国心血管代谢联盟出台的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》也优先推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂用于有适应证的相关患者。

第六，强调了SGLT2抑制剂和非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）中的治疗地位。

对于合并CKD患者，新版指南与时俱进，将能够有效减少糖尿病患者心血管并发症的药物，包括非奈利酮、SGLT2抑制剂以及部分GLP-1受体激动剂，推荐用于糖尿病合并CKD的患者。因此，新版指南对目前整个内分泌和心血管学界，如何对糖尿病患者进行治疗以及减少事件，有一个非常好的正面推动作用。

第七，强调了所有糖尿病患者需常规监测血压。

新版指南强调，除了进行心血管危险因素筛查外，所有糖尿病患者都必须注意血压的常规监测。一旦糖尿病合并高血压，患者的危险等级就会相当高，尤其是在中国。在这种情况下，指南更优先强调了高血压的常规筛查和管理。这也是今年ESC指南的另外一个亮点。

第八，强调了糖尿病患者的血脂管理。

心血管疾病尤其是缺血性心脏病以及卒中，是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。高血压、糖尿病（以高血糖为特征）、高脂血症合称“三高”。在中国，我们一直在推行“三高共管”，希望通过“三高共管”能够降低心脑血管以及泛血管疾病的发生率。实际上，对于动脉粥样硬化性心血管疾病而言，在“三高”当中，血糖和血压是“帮凶”，血脂（低密度脂蛋白胆固醇）是“元凶”。胆固醇沉积在血管壁，是造成动脉粥样硬化发生的主要原因。因此，新版指南也更加强调了对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的管理。

众所周知，LDL-C是造成动脉粥样硬化的元凶。LDL-C水平升高会导致动脉粥样硬化斑块形成。同时，全身过多的LDL-C尤其是被氧化的LDL-C，是导致炎症状态、触发斑块不稳定、糜烂的主要原因之一，会引发心血管慢性炎症，导致急性事件发生。因此，糖尿病患者的LDL-C水平应至少降到1. 8mmol/L以下，极高危患者降到1.4 mmol/L以下。

第九，提出严格的血糖控制对降低远期心血管事件风险的重要性。

不管是国内还是欧美国家，强调对于糖尿病患者同时控制血糖、血脂和血压，三者并重的管理模式是非常重要的。通过降低LDL-C来减少动脉斑块中的脂质来源，同时降低血压和血糖——二者是帮助LDL-C进入血管内膜下并引发动脉粥样硬化的帮凶，都非常重要。这也是指南强调长期严格管理患者血糖的必要性。当存在一定LDL-C的情况下，血糖越高，所导致的血管内皮以及整个血管的损害会越重，会让更多的LDL-C进入血管内膜下，加速斑块形成。因此，强调必须严格控制血糖，而不只是无视血糖单纯强调LDL-C的管理。

从这个方面来说，这也再次强调了三高共管对于降低整个心血管事件的重要意义，包括血压要控制在130/80 mmHg以下。今年6月份发布的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者ASCVD预防与管理专家共识》中也清楚地提到，一旦糖尿病患者的血压大于130/80 mmHg，就需要进行干预，将血压降至130/80 mmHg以下。同时，对于糖尿病患者，血压呈J型或者U型曲线。收缩压长期低于120 mmHg，舒张压长期低于70 mmHg，这两种情况实际上对于糖尿病患者的心血管的保护并不是最有利的。因此，对于糖尿病患者，我们认为将血压控制在130/80 mmHg以下，最好不要低于120/70 mmHg。这也是我们要遵循的一个原则。

纵观本次ESC指南的发布，对于中国心血管和内分泌学科的医生来说是非常重要的，具有非常重要的参考价值。在中国，目前整个社会中糖尿病的知晓率为36%，治疗率为32%。我们国家非常需要加强对于糖尿病患者的筛查。而针对重点的好发人群进行筛查可能更加重要且更加有效率。

因此，本次ESC指南提示我们要针对已经发生心血管事件的患者，常规进行糖尿病筛查非常重要。另外，考虑到糖尿病本身对于心血管的危害，是一个全身的、慢性且长期持续的过程，对于糖尿病患者常规评估心血管风险，尤其是使用最近新推荐的Score2-diabetes评分系统，我认为是更加科学的，同时也更加能够体现糖尿病患者进行筛查和治疗的目的都是为了减少相关事件的发生。因此，我认为新版ESC指南的出台，对于我们今后能够进一步更好地控制糖尿病以及减少相关并发症的发生，具有非常重要的借鉴意义。

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