黎励文教授专访：畅谈心衰领域前沿进展，启迪心衰综合管理

心力衰竭（简称“心衰”）是各种心血管疾病的终末阶段，患者预后差，死亡率高。近年来，心衰领域取得了众多突破性进展，为心衰患者的治疗带来了更多选择。9月7日-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。值此之际，医脉通特邀广东省人民医院、广东省心血管病研究所黎励文教授进行专访，分享心衰领域相关进展及未来展望。

医脉通：心衰是心血管疾病最后的战场，患者具有预后差、死亡率高等特点。近年来，心衰领域取得了众多研究进展，尤其在心衰药物治疗方面，请您简单介绍一下？

黎励文教授：

各位同道，大家好！心衰是几乎所有心血管疾病的严重表现和终末阶段。既往流行病学调查显示，心衰患者的5年生存率＜50%，因此被称为心血管系统的“恶性肿瘤”。

近年来，心衰治疗药物发展迅速（尤其是2021-2023年），不仅射血分数降低的心衰（HFrEF），对射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），治疗药物的相关临床研究方面也取得了长足进步。

虽然有些新型治疗药物上市时间不长，但在临床实践中已观察到患者临床症状的明显改善。假以时日，相信某些药物不仅可以改善心衰患者的症状和生活质量，还可能显著降低死亡风险。未来我们应该对相关药物进行长期观察，以期改写心衰患者5年生存率＜50%的结局，改善患者预后，减轻社会经济负担。

医脉通：8月25日，ESC心衰指南2023重点更新重磅发布。能否请您介绍一下，在心衰药物治疗方面，新版ESC指南有哪些重点更新？您认为这些对我国临床实践有那些启示？

黎励文教授：

本次2023 ESC心衰指南要点是在2021 ESC 心衰指南基础上进行了更新。这主要是因为2021-2023年有十余项心衰治疗相关临床研究发布。

既往认为，HFrEF患者应尽早启动四联药物治疗，包括RAAS抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。2021 ESC 心衰指南对这四类药物在HFrEF患者中的应用均被给予Ⅰ类推荐。如果患者存在容量超负荷，则应首先应用利尿剂来减轻容量负荷。

本次心衰指南要点更新明确指出，HFmrEF患者应进行SGLT2抑制剂治疗。该推荐主要基于EMPEROR-Preserved研究（恩格列净）和DELIVER研究（达格列净）。这两项研究均提示，HFmrEF患者在标准治疗基础上加用SGLT2抑制剂可显著改善患者预后，因此SGLT2抑制剂也是HFmrEF的ⅠA类推荐药物。

③由于HFpEF患者经常合并多种疾病，如慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病，甚至转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变，因此合并症治疗也是心衰管理的重要举措。

新发心衰或慢性心衰急性失代偿等急性心衰患者在住院治疗过程中，通常需要进行静脉药物治疗，包括利尿剂、血管扩张剂、血管收缩药或正性肌力药物。然而，一旦患者病情稳定，应及时重启口服药物治疗，且最好在6周内尽早滴定至目标靶剂量或最大耐受剂量；以促使患者病情趋于稳定，降低心衰恶化或失代偿风险。

2023 ESC心衰指南重点更新还特别强调了心衰患者应注意静脉铁剂补充，包括羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁。对于铁缺乏的心衰患者，改善贫血或缺铁可改善患者的运动耐量（即6 min步行距离）和美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级等。在ESC年会上公布的HEART-FID缺铁研究虽未取得预期的阳性结果，但进一步分析也提示目前的心衰治疗越来越趋于规范化。在规范化治疗的基础上，可能需要进一步扩大样本量或进行更长时间的随访，方能获得阳性结论或更好的结果。

总体而言，本次欧洲心衰指南要点更新给我国心衰医生或心内科医生的启示，我们必须了解临床研究前沿，紧跟时代步伐，才能让国内心衰患者的管理更上一层楼。

医脉通：虽然近年来在心衰药物及器械治疗等方面取得了一定的进展，但我国的心衰治疗现状仍不容乐观，请您简单介绍下，目前我国心衰防治方面还面临着哪些挑战？

黎励文教授：

首先，目前我国临床医生大都知道启用指南指导的药物治疗(GDMT)，但心衰药物治疗需要有一个滴定过程，即除外启用多种指南推荐的心衰药物治疗外，还应调整药物剂量，以达到指南推荐的目标靶剂量或最大耐受剂量，从而使患者获益最大。然而，通过国内心衰中心建设和现场核查，我们看到相当多的医院，特别是基层医院在处方心衰药物后，并未再根据患者的临床状态、症状、血压、心率、肾功能及电解质情况等进行剂量调整，因此未来应加大这方面的宣教。

其次，心衰患者应进行GDMT治疗，但每种药物都有其禁忌证，如血压极低（收缩压＜90mmHg）、肾功能状态极差等。因此，应对医生进行培训，使其了解心衰治疗药物相关禁忌证。

此外，随着人口老龄化的加剧，瓣膜退行性病变患者非常常见。对于某些瓣膜疾病，如退行性主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全或三尖瓣关闭不全等，目前除外科手术治疗外，心内科还开展了经导管治疗，这也是心衰患者管理非常重要的一个发展方向。正如在长城会开幕式上，大会主席，中国医学科学院阜外医院吴永健教授所提到的，目前全球瓣膜疾病，包括主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣的整形、修复、置换等经导管介入治疗都取得了一定的进展；我国相关器械的研发也如火如荼地进行，且中国患者的需求量占全球的 1/3-1/2。

最后，值得注意的是，对于心衰患者，尤其是HFrEF患者而言，心脏再同步化治疗（CRT）、自动除颤器植入等也是非常有帮助的辅助治疗手段。然而，与国外相比，我国心衰患者植入此类器械的比例相对较低，这也是我们今后需要继续努力的方向。

医脉通：面对这些挑战，您认为未来我们可以进行哪些方面的努力，以更好地管理心衰，为患者带来更多获益？

黎励文教授：

心衰管理并非单打独斗，而是需要多学科团队的协作管理；即除心衰医生外，还需要其他心血管科医生、介入医生、电生理医生、心外科医生、甚至康复、营养、药学、精神、心理，以及广大基层社区医生的共同协作，以做好心衰患者的协同管理。

为了更好地管理心衰，我们成立了心衰中心，我国许多二级和三级医院也都加入到心衰中心的建设项目之中，希望通过这种“上下联动，互相帮扶、上下转诊”的方式，来明确具有心衰表现但诊断尚未明确患者的病因；也希望在三级医院明确诊断且有治疗方案的患者可以回归基层/社区医院进行心衰管理，以改善其生活质量。

只有通过这样“上下联动”的方式，才能够使国内心衰患者的管理标准化、流程化、制度化。在这种统一的管理模式下，在心血管疾病患者，特别是心衰患者中获得的临床管理数据才更具说服力，也更能清晰地明确中国心衰患者的状态，心衰发病原因，更好地改善心衰患者预后，从而为国内医疗卫生事业的发展，为“健康中国2030”做出更多的贡献。

黎励文  教授