大咖齐聚，共话心衰！“CDQI-同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会持续召开

2023-10-09 10:10

近日，“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）-同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会于线上成功举办，本次研讨会由中国医学科学院阜外医院张宇辉教授主持，国内众多心血管专家分享案例并进行精彩点评，共同探讨了维立西呱的具体临床应用。本文整理精彩观点，以飨读者。

新型sGC刺激剂维立西呱为心衰联合用药提供新选择

上海交通大学医学院附属仁济医院姜萌教授通过3个病例分享了新型sGC刺激剂维立西呱对伴高血压，肾功能不全的心衰患者血压影响的用药体会。

病例分享

病例1：血压偏低，伴心肌淀粉样变性的心衰入院患者

患者女性，45岁，因“胸闷、气促、乏力近1月”入院。

现病史：患者2月前因“蛋白尿”于外院就诊，经骨髓穿刺术确诊多发性骨髓瘤，经肾活检+电镜确诊肾淀粉样变，予PVD方案治疗。曾有窦性停博、2度Ⅱ型AVB、房性逸搏、房性早搏。近来胸闷、气促、乏力。

既往史：无高血压、脑血管病史；无手术外伤史和输血史；有慢性胃炎史。

检查：脉搏100次/分；呼吸17次/分；血压(BP) 85/60 mmHg；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿啰音。腹软，肝牌助下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。肌钙蛋白I (TNI) 0.22ng/ml；N末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 5548 pg/mL；生长刺激表达基因2蛋白(ST2) 48.3 ng/ml；D二聚体 1.12mg/L。

心电图显示：肢导联低电压，房速呈2:1-3:1传导。

超声心动图显示：左室射血分数(LVEF) 49%；左室壁整体收缩活动减弱；右室收缩活动减弱；左室壁增厚；双房内径增大，左室舒张末压增高；中度二尖瓣反流，中度偏多三尖瓣反流；极少量心包积液。

心脏磁共振检查显示：Look-Locker序列、心肌变亮TI早于血池，提示心肌淀粉样变；左心室心尖部、左心耳、右心耳多发血栓形成。

诊断为多发性骨髓瘤；心肌淀粉样变性；心腔内血栓形成；慢性胃炎。

入院化疗及对症支持治疗后，出院治疗方案包括泊马度胺胶囊(4mg/日)、异烟肼(300mg/日)、利伐沙班(10mg/日)、伊伐布雷定(5mg/BID)、奥美拉唑肠溶胶囊(10mg/日)、多烯磷脂酰胆碱(684mg/日)。

心衰治疗药物调整包括芪苈强心胶囊1.2g tid；维立西呱2.5mg qd (BP 90/60mmHg)，拟2周后维立西呱5mg qd，随访结果显示，治疗过程中血压和心率稳定，无明显变化。

病例2：伴高血压和肾功能不全的心衰患者

患者男性，34岁，因“胸闷、气促近1周”入院。

现病史：患者近一周自感胸闷、气促，活动后加重。

既往史：既往未查血压，否认脑血管病史；无手术外伤史和输血史。

检查：脉搏75次/分；呼吸17次/分；BP 160/80 mmHg；心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗。双下肢轻度水肿。TNI 0.04ng/ml；脑钠肽(BNP) 447pg/ml；ST2 11.4 ng/ml；估算的肾小球滤过率(eGFR) 37ml/min/1.73m² ; 血肌酐(Cr) 198 umol/L。

超声心动图显示：LVEF 30%；左室壁整体收缩活动减弱；左房内径增大，左室驰张功能中度减退；左室壁增厚；升主动脉增宽。

影像学检查显示：对称性肥厚改变，同时心脏有弥漫的潜在的淡薄斑片纤维化影，提示高血压性心肌病。

诊断为高血压2级，高血压性心肌病，左心衰；慢性肾功能不全3期。

静脉抗心衰药物停用后治疗方案包括盐酸可乐定(75μg，每天三次) 、达格列净 (10mg，每天一次)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75μg，每天一次)。

出院3个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75mg qd)、维立西呱5mg qd。3个月随访显示：BP 120/80mmHg；HR 75bpm。患者日常生活轻度受限，活动量稍大即可出现症状。

出院6个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75mg qd)、维立西呱7.5mg qd。6个月随访显示：BP 121/84mmHg；心率(HR) 75bpm，患者活动耐力稍增加。

出院11个月后治疗方案调整：盐酸可乐定(75μg tid) 、达格列净 (10mg qd)、琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75μg qd)、维立西呱10mg qd。11个月随访显示：BP 120/70mmHg；HR 60bpm，患者活动耐力持续增加，日常生活不会诱发喘憋症状。加用维立西呱后，患者血压平稳，运动耐力提升，BNP明显下降，LVEF从31%增加到49%。

病例3：伴高血压，肾功能不全的冠心病PCI后(冠脉三支病变)全心衰患者

患者男性，45岁，因“3月前患者无明显诱因下出现胸痛、气促，夜间不能平卧。至我院诊断为“冠心病PCI术后、急性心力衰竭”入院。

既往史：既往冠脉造影提示“亚急性下壁心梗，冠脉三支病变，犯罪血管RCA”，造影结论为成功PCI to dRCA-PLAT、os-mLCX，成功PTCA to osPDA。高血压、糖尿病史，否认脑血管病史；无手术外伤史和输血史。

检查：脉搏91次/分；呼吸17次/分；血压(BP) 174/132 mmHg；心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肺可及湿啰音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。TNI 0.02ng/ml；NT-proBNP 1401 pg/mL；eGFR 40ml/min/1.73m² ; Cr 173umol/L；糖化血红蛋白(HbA1c) 10.1%。

超声心动图显示：LVEF 31%；左室壁整体收缩活动减弱；双房、右室增大；左室壁增厚；中度二尖瓣反流；肺动脉高压（估测肺动脉收缩压52mmHg）。

诊断为冠心病PCI后(冠脉三支病变)全心衰；高血压3级；2型糖尿病；慢性肾脏病3期。

静脉抗心衰药物停用后治疗方案包括阿司匹林 (100mg/日) 、波立维(75mg/日)、阿托伐他汀(10mg/日)、沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(23.75mg/日)、螺内酯(20mg/日)、达格列净(10mg/日)、呋塞米(20mg/日)。

出院前治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、呋塞米(20mg/日)、维立西呱(5mg qd)。随访显示，BP 130/68mmHg；HR 75bpm，水肿消失。患者日常生活轻度受限，慢走1000米无症状，但不能上楼或快走。活动量稍大即可出现症状。

出院2周后治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、维立西呱(10mg qd)。随访显示：BP109/82mmHg；HR 68bpm。患者活动耐力增加，日常生活喘憋症状减少，无疲乏，能慢走2000米，能上1楼，仍不能外出遛弯。

出院4周后治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦(100mg/bid/日)、美托洛尔缓释片(47.5mg/日)、螺内酯片(20mg/日)、达格列净片(10mg/日)、维立西呱(10mg qd)。随访显示：BP103/62mmHg；HR 66bpm。患者活动耐力持续增加，日常生活不会诱发喘憋症状，可慢走3000米，能上2-3楼，但快走或重体力活动仍可出现喘憋症状，能外出遛弯。

随访显示，加用维立西呱后，BNP明显下降，LVEF从31%增加到43%，eGFR和血钾无明显变化。

治疗体会

上海交通大学医学院附属仁济医院姜萌教授表示，sGC激动剂对于血压影响很小，对肾功能要求低（eGFR>15ml/min/1.73m²)，小剂量起始联合维立西呱并逐渐递增，患者能很好的接受足量维立西呱治疗且依从性良好，显示出维立西呱对血压/肾功能的良好耐受性。此外，患者在出院前即联用sGC激动剂，可显著改善患者症状，提高患者的活动耐力以及心功能，并可能降低患者再住院及死亡的发生率。

讨论点评

吉林大学第一医院孙健教授表示，近年来心衰治疗理念发生了较大改变，John J V Mcmurray博士提出的加药比加量好概念对国内外指南产生了较大影响，其原理在于多机制管理，且不增加不良反应，即对心律和血压无影响。从机制到临床，在目前有证据的药物中，维立西呱对血压的影响最小。2023年Journal of Cardiology杂志发表的射血分数降低的心力衰竭（HErEF）管理指南推荐，如果有1个新四联药物的禁忌证或禁用时应加用维立西呱。此外，2023韩国心衰指南中维立西呱的证据水平为2A类证据，该指南指出维立西呱可用于减少心血管死亡或心衰再住院率，LVEF＜45%的高危患者或近期心衰恶化患者可根据指南指导的药物治疗（GDMT），加用维立西呱。由此可见，维立西呱的推荐地位提升了，维立西呱推荐地位提升主要归因于其对血压和心率影响较小的独特特点。

看维立西呱破解“新四联”之后EF仍下降心衰患者管理难题

青岛市市立医院荣瑗瑗教授分享了合并高血压、肾功能不全的主动脉夹层术后心衰患者管理体会。

病例分享

病例1：新四联之后EF仍下降的伴高血压和肾功能不全的主动脉夹层术后心衰患者

患者男性，41岁，2010-2013期间，查体发现血压升高230/100mmHg，无明显症状，未规律药物治疗，未监测血压。

2013年6月因“突发胸背部疼痛4小时”入院。检查：脉搏95次/分；呼吸18次/分；主动脉CTA：主动脉夹层动脉瘤(Debakey I型），胸主动脉、腹主动脉、双侧髂总动脉、左侧髂外动脉可见线状充盈缺损。肌酐：151umol/L。入院当天床旁心脏超声显示：EF 58%；左房增大；左室壁增厚。治疗方案：急诊行“升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉腔内覆膜支架植入术”。后给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、降压、改善心肾功能等治疗，20天后出院。出院后治疗方案：缬沙坦氨氯地平 1片 bid、倍他乐克缓释片 47.5mg bid、阿托伐他汀 20mg qn。

2013年9月因“发现血肌酐升高3月，发热3天”入住肾内科。检查：肌酐 120-220 umol/、尿微量白蛋白 79mg/L、血压 140-170/85-110mmHg。完善继发性高血压相关检查。诊断为高血压3级(极高危)；慢性肾功能不全(CKD3期），高血压肾病；主动脉夹层术后。出院后治疗方案：缬沙坦氢氯噻嗪 1片 bid、尿毒清颗粒 1包 tid、倍他乐克缓释片 47.5mg bid、金水宝胶囊 4粒 tid、硝苯地平 30mg bid、阿托伐他汀 20mg qn。

2014年-2019年多次肾内科住院。

2021年3月因“发现肌酐升高8年，双下肢水肿1月余”入住肾内科。检查：脉搏72次/分；呼吸17次/分；血压 140/90mmHg；两肺呼吸音粗，无干湿性啰音，律齐，双下肢凹陷性水肿；肌酐 109umol/；低密度脂蛋白(LDL) 2.02mol/L；尿蛋白2+；24小时尿蛋白5877.80mg；BNP 1194.13pg/ml；CTnI 0.505 ng/ml。心脏超声显示：EF 39%；左心增大；室间隔增厚；左室壁节段性运动异常（室间隔及左室心尖段运动减弱）；左室收缩功能减低（中度）。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip I 级；高血压病3级(极高危)；慢性肾功能不全(CKD3期），高血压肾病；主动脉夹层术后。无法行PCI。出院后治疗方案：拜阿司匹林 100mg qd、氯吡格雷 75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、依折麦布10mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片 200mg bid 、倍他乐克缓释片95mg qd、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd、非洛地平10mg qd、尿毒清颗粒 1包 tid 、开同 4粒 tid。

2023年5月随访心脏超声检查显示，EF 24%；左心室心尖部血栓；全心大；左室壁节段性运动异常；左室收缩功能减低（重度）；右室收缩功能减低（中度），利伐沙班20mg抗凝治疗。

2023年9月随访心脏超声检查显示，EF 24%；全心大；左室壁节段性运动异常；左室收缩功能减低（重度）；右室收缩功能减低（中度）。目前治疗方案：利伐沙班20mg qd、沙库巴曲缬沙坦钠片200mg bid 、倍他乐克缓释片95mg qd、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd、单硝酸异山梨酯 50mg qd、阿托伐他汀20mg qn、依洛尤单抗140mg ih q2w、尿毒清颗粒 1包 tid 、开同 4粒 tid。静息心率58-65次/分，血压110-120/70-80mmHg。加用维立西呱起始2.5mg qd，1周后剂量增加到5mg qd，2周后剂量进一步增加到7.5mg qd。持续随访中。

治疗体会

在过去几十年中，心衰治疗取得了巨大进步。然而，即使接受了指南推荐的标准治疗，HFrEF患者残余风险仍然存在，患者心血管死亡和住院的风险仍较高。目前心衰患者的标准治疗药物主要针对神经-激素、代谢-炎症机制。近年来研究发现，NO-sGC-cGMP细胞-信号通路受损也在心衰的发生发展中也有重要作用。维立西呱作为近年来新型抗心衰的药物，可通过增强SGC对一氧化氮的敏感性和不依赖与一氧化氮直接刺激SGC两种方式刺激sGC，升高cGMP实现心肌血管肾脏获益。VICTORIA研究显示，维立西呱显著降低心血管死亡或首次心衰住院风险，且维立西呱改善心衰的同时，对血压影响较小，在传统四联药物基础上，不会进一步造成血压降低，这给了临床医生非常大的信心。

讨论点评

河南省胸科医院黄克钧教授表示，对于主动脉夹层合并急性心梗后患者血栓管理目前缺乏高质量的循证证据支持，有共识推荐高出血风险患者1-6个月的抗凝治疗，临床中应该根据患者的情况和意愿等与心外科共同协商选择抗凝时长。此外，该患者无心律失常的相关症状，且动态心电图无明显异常，因此不建议太积极植入型心律转复除颤器(ICD)治疗。最后，该患者心电图无明显的左室阻滞，ORS波增宽，因此心脏再同步化治疗(CRT)也不是适应证。目前临床对于心脏收缩力调节器(CCM)的具体获益还不明确，同时也缺乏临床应用经验。

结语

江苏省人民医院黄峻教授在最后总结中指出，在心衰治疗中，对于使用标准治疗后仍有症状的患者，特别是血压偏低和有肾功能损伤的患者，加用维立西呱是有益的。因为，在血压偏低或者肾功能损害的情况下，金三角的药物不太能使用，而维立西呱对血压和肾功能的影响均较小，可有效改善上述患者的临床症状，改善患者预后。因此，在有肾功能损伤和血压低的情况下，包括血钾偏高的患者，可以选用维立西呱和SGLT2抑制剂进行治疗。此外，临床中患者情况往往很复杂，因此不能完全按照指南/专家共识来镜像管理，应根据患者情况个体化选择药物治疗。

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来源: qq

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