英才齐聚，共话心衰！“CDQI-同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会再次召开

患者男性，78岁，主诉：间断胸闷伴双下肢水肿2周。

现病史：患者2周前开始出现胸闷，伴双下肢水肿，伴乏力，伴夜间阵发性呼吸困难，无发热、咳嗽，无头晕、头痛，无黑曚及一过性意识丧失。就诊于当地医院，心电图显示，完全性左束支传导阻滞，考虑心功能不全，给予药物治疗(具体不详)，双下肢水肿消退，但仍有胸闷、乏力不适。为进一步诊治来我院，门诊复查心超示左室增大(左房内径39mm)伴中度二尖瓣关闭不全，心功能不全，主动脉增宽伴中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，simposon LVEF 35%。门诊以“心功能不全”收治入院。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。预防接种不详。

检查：体温 36.3℃；脉搏 87次/分；呼吸 20次/分；BP 95/67 mmHg；神清，精神可，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及湿吸音。心率77次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。无双下肢水肺，移动性浊音。病理征阴性。eGFR 50.6 mL/min/1.73m²；NT-proBNP 2917 pg/mL；K⁺ 3.97 mmol/L；Na⁺ 140 mmol/L；HbA1c 5.7%；Hb 117 g/L。超声心动图显示，左室增大(左房内径39 mm)伴中度二尖瓣关闭不全，心功能不全，主动脉增宽伴中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，LVEF 35%。

入院诊断：心力衰竭(HFrEF)；完全性左束支传导阻滞；心脏瓣膜病。

治疗方案(入院前已调整)：琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd、达格列净 10 mg qd、托拉塞米 5 mg qd、螺内酯 20 mg qd、培哚普利 0.25片 qd、维立西呱 5 mg qd。

院内诊疗经过：患者入院完善相关检查，给予改善心室重构，降脂等对症治疗，排除手术禁忌，局麻下行CRT-D起搏器植入，手术顺利。次日患者突发昏厥，D-二聚体20.94，排查肺动脉CTA示右肺下叶分支肺动脉栓塞，双侧下肢静脉血栓形成，予低分子肝素钠充分抗凝3天；术后切口皮下可扪及血肿，予皮硝消肿，改为利伐沙班15mg qd抗凝(粪隐血+)。现血肿有消退，复查D二聚体4.8，下肢血栓减少，现患者生命体征平稳，无胸痛气促。

出院时检查：超声心动图显示，左室壁节段活动异常，心功能不全，左室增大伴轻度二尖瓣关闭不全，主动脉增宽伴中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，LVEF 45%。BP 122/71 mmHg；eGFR 55.1 mL/min/1.73m²；K⁺ 3.62mmol/L。

出院诊断：1.安装心脏起搏器(CRT-D起搏器)；2.心力衰竭(HFrEF)；3.心脏瓣膜病；4.肺栓塞；5.下肢静脉血栓形成；6.颈动脉斑块。

出院后治疗方案：琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg qd、达格列净10 mg qd、螺内酯20 mg qd、培哚普利1mg qd、维立西呱5mg qd、利伐沙班15 mg qd、伊伐布雷定5mg bid。入院前、出院前、出院后约2个月、出院后5个月的心功能指标显示：左房内径逐渐从39mm改善至36mm、36mm、34mm；LVEF逐渐从30%改善至45%、46%、58%。

病例2：中重度二尖瓣关闭不全，血压偏低，伴ICD植入的心衰患者

患者男性，29岁，主诉：反复胸闷气短2月余，加重1月。

现病史：患者今年3月出现胸闷气短，伴咳嗽、咳痰，咳少许黄色痰，不易咳出，就诊于当地医院查心超示左室壁弥漫性运动减弱并左室收缩功能减退，全心增大，重度二尖瓣反流，轻度肺动脉高压，LVEF 22%；动态心电图显示，窦性心律，房性早搏6次，室性早搏18次；予抗感染，止咳化痰、补液等对症治疗后患者症状好转后出院。月余上述症状再发，较前加重，伴全身乏力，双下肢水肿，伴间隙性呼吸困难，夜间需高枕卧位，就诊于当地医院，查心超显示，左心及右心房扩大，左心室收缩功能降低，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中度反流，轻度肺高压，心包积液(微量)，右心室收缩功能降低，LVEF 14%。外院诊断为慢性心功能不全急性加重(心功能Ⅲ级)；扩张型心肌病；肺部感染。予对症治疗，改善心衰、控制心率等治疗后症状好转出院。现患者自觉乏力明显，活动后双下肢有酸痛感。患者为进一步诊疗，以“心功能衰竭”收入我院。患者自末次出院以来，精神可，睡眠可，二便正常、近半个月体重下降约20 kg。

既往史：有高血压病史2月余，目前血压控制可；否认糖尿病脑血管病史，否认乙肝结核病史，否认手术外伤史，否认食物过敏史。曾用碘造影剂时出现心悸不适。否认烟酒史，未婚未育，否认家族遗传病史。

检查：体温36.3℃，脉搏 112次/分，呼吸20次/分，BP 96/79 mmHg；神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区听诊有病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢轻微浮肿。eGFR 116 mL/min/1.73m²；NT-proBNP 564 pg/mL；K⁺ 4.56 mmol/L；Na⁺ 138 mmol/L；HbA1c 6.5%；Hb 183 g/L。心动图显示，PTFV1<-0.04mms；电轴左偏；T波轻度改变。超声心动图显示，LVEF 17%；全心增大，心功能不全；中重度二尖瓣关闭不全；中重度三尖瓣关闭不全。

入院诊断：心力衰竭(HFrEF)；扩张性心肌病。

治疗方案(入院前已调整)：琥珀酸美托洛尔缓释片 118.75 mg qd、雷贝拉唑肠溶片 10mg qd、盐酸伊伐布雷定 5mg qd、托拉塞米 5mg qd、螺内酯 20mg qd、培哚普利 0.25片 qd、多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid、达格列净 10mg qd、维立西呱 5mg qd。

院内诊疗经过：患者入院完善相关检查，给予托拉塞米、螺内酯利尿，重组人脑利钠肽改善心功能，盐酸伊伐布雷定片、琥珀酸美托洛尔缓释片，培哚普利改善心室重塑等对症治疗。患者入院查心超示全心增大，EF 17%，有猝死风险，建议ICD植入治疗，患者及家属签字同意后，排除手术禁忌，局麻下行双腔ICD起搏器植入术，术后遥测提示：起搏心律，带动良好，无漏搏。术中，术后给予头孢呋辛钠预防抗感染治疗，患者无不适，准予出院。

出院诊断：1.具有复律除颤器；2.心功能不全；3.扩张心肌病(充血性心肌病)。 

出院后治疗方案：琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg qd、达格列净10 mg qd、螺内酯20 mg qd、培哚普利1 mg qd、维立西呱5 mg qd、托拉塞米5 mg qd、伊伐布雷定5mg bid。出院前、出院后1个月、出院后3个月的心功能指标显示：左房内径逐渐从52mm改善至47mm、43mm；LVEF逐渐从19%改善至42%、47%。

中国医学科学院阜外医院周琼教授通过3个病例分享了在“新四联”基础上加用维立西呱治疗EF降低心衰患者的管理体会。

病例1：伴高血压、心脏扩大8年的EF降低心衰患者

患者男性，61岁，主因发现心脏扩大8年，间断胸闷2个月于门诊就诊。

现病史：2015年脑梗住院检查发现心脏扩大，超声左室72mm，EF 41%；2015年住院时冠脉CTA未见异常；2017年门诊复查心脏彩超左室58mm，EF 45%；2023年4月开始活动时胸闷气促，间断不能平卧及浮肿。

既往史：高血压病史10年以上。不饮酒。父亲患心脏病，具体不详。外院检查：NT-proBNP 2417pg/ml；超声心动图显示，左室 96mm，EF 24%，左室下后壁室壁变薄，运动消失，余室壁运动弥漫减低，二尖瓣大量反流，三尖瓣中量反流；肺动脉高压，心包积液。本院检查：超声心动图显示，左室 87mm，EF 35%；节段性室壁运动异常；左室下后壁室壁瘤形成趋势；二尖瓣中大量反流；左心功能减低。MRI显示，心率 66次/分；LVEF 29%；左室明显增大并收缩功能明显减低，伴心肌局部脂肪浸润，建议增强扫描进一步评估心肌组织特征。

诊断：高血压病；心脏扩大；心功能III级；二尖瓣反流；三尖瓣反流；心包积液。

调整前治疗方案：沙库巴曲缬沙坦50mg bid，达格列净10mg qd，酒石酸美托洛尔 25mg bid，螺内酯20mg qd，芪苈强心胶囊，维立西呱2.5mg qd。

调整后治疗方案：沙库巴曲缬沙坦100mg qd，50mg qn、达格列净 10mg qd、美托洛尔缓释片 71.25mg qd、螺内酯 20mg qd、芪苈强心胶囊、维立西呱 5mg qd。治疗调整后3个月随访显示，患者无不适症状、BP 100/65mmHg，脉搏 62次/分，无浮肿；NT-proBNP 1200pg/ml（治疗方案调整前 NT-proBNP 2417pg/ml）；心脏彩超示左室65mm，EF 42%；维立西呱剂量递增至10mg qd。其它药物无变更。

病例2：伴冠状动脉粥样硬化、持续性房颤的EF降低心衰患者

患者男性，58岁，因阵发性胸闷气短3个月于门诊就诊。

现病史：活动时胸闷、气短、心悸，饱餐后也发作。外院冠脉CTA：D1近端70%狭窄，LCX中段大于70%狭窄，诊断冠心病。超声心动图显示，左房 48mm，左室 59mm，EF 36%，室间隔12mm，后壁 9mm，二尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流。心电图显示，房颤，心室率120次/分。I，avL，V1-V3病理性Q波，前壁R波递增不良。TNI正常；NT-proBNP 3896pg/ml。当地给予药物：阿司匹林，阿托伐他汀，呋塞米，螺内酯，沙库巴曲缬沙坦，达格列净，比索洛尔，利伐沙班，地高辛。

既往史：高血压病史10年。无糖尿病。无心梗病史。无烟酒嗜好。

检查：血压153/93mmHg，脉搏53次/分，无浮肿。

诊断：冠心病；陈旧性心肌梗死；心脏扩大；心房颤动；心功能II级；高血压病；高脂血症。

调整前治疗方案：阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀20mg qd、呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd、沙库巴曲缬沙坦50mg bid、达格列净10mg qd、比索洛尔5mg qd、利伐沙班15mg qd、地高辛0.125mg qd。

调整后治疗方案：阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀20mg qd、呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd、沙库巴曲缬沙坦100mg bid、达格列净10mg qd、比索洛尔2.5mg qd、利伐沙班15mg qd、地高辛0.125mg qd、维立西呱5mg qd。治疗调整后2个月随访，外院超声左室62mm，EF 52%；NT-proBNP 978pg/ml。开住院单拟住院造影。冠脉造影显示，LCX斑块，D1斑块。超声心动图显示，LVEF 66%。

出院诊断：冠状动脉粥样硬化，持续性房颤，高血压病，高脂血症。出院后继续上述药物治疗。

为患者完善冠脉CTA，并调整治疗方案：增加达格列净5mg qd，沙库巴曲缬沙坦剂量减半，维立西呱剂量递增至2.5mg qd。调整1个月后随访示血压120/77mmHg，脉搏61次/分；NT-proBNP 7.4 pg/ml。调整达格列净剂量至10mg qd，维立西呱加量至10mg qd。首次调整2个月后随访示BP 99/58 mmHg，脉搏60次/分，无浮肿。外院NT-proBNP 6.9pg/ml；心脏彩超左室58mm，EF 55%。根据患者减药需求，停用维立西呱，其它药物未改变。首次调整3个月后随访，患者近2周经常心悸，无诱因。BP 110/62mmHg，脉搏58次/分，无浮肿。NT-proBNP 230pg/ml。心脏彩超左室60mm，EF 38%。患者否认近期上感，腹泻，劳累，饮酒，未按医嘱服药等情况。紧急恢复服用维立西呱5mg qd。首次调整4个月后随访，患者表示恢复服用维立西呱2天后心悸消失，无不适。BP 100/62 mmHg，脉搏58次/分。NT-proBNP 21 pg/ml。心脏彩超左室58mm，EF 47%。建议患者服用ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯、达格列净，维立西呱长期保留，剂量不变。3个月后门诊复诊。

若射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)患者在进行“新四联”治疗后仍无法提高EF，改善心脏扩大的情况，可联合对NO-sGC-cGMP通路具有修改作用的新型sGC刺激剂维立西呱，进一步改善患者症状及预后。

在临床中观察到，联合维立西呱后的大部分患者获益显著，EF值得以迅速提升，一个月内可提升5%-10%；且心脏扩大情况的改善亦显著。

在机制方面，与目前治疗不同，维立西呱通过修复机体自身的心血管保护作用来使心衰患者获益，通过改善心肌微循环，减轻心肌缺血再灌注损伤，逆转心室重构。维立西呱还可显著增加线粒体mRNA、DNA水平，增加线粒体氧摄量，使ATP生成增加，通过调节线粒体生成功能使心衰患者获益。

事件驱动型、III期VICTORIA研究的主要终点分析显示，维立西呱显著降低了心血管死亡或首次心衰住院风险。临床研究结合真实世界使用发现，维立西呱抗心衰改善低心排效果确凿，对血压影响小，剂量容易滴定，耐受情况佳，对肝肾功能影响小，易与其他抗心衰药物配伍，且停药后EF下降，恢复用药后EF仍可提升，建议心衰患者长期服用，按时滴定。

厦门大学附属心血管病医院戴翠莲教授表示，心衰患者的管理首先需确保规范化药物治疗，包括 “新四联”药物的使用和联合维立西呱的时机。其次，在心衰患者诊断方面，采用心脏彩超、核磁共振、心肌核素等诊断手段，甚至可进行基因检测，以实现个体化治疗。在心衰治疗方面，滴定维立西呱时不必过于担心其对患者血压和肾功能的影响，从临床经验上看，维立西呱确可快速提高患者的心功能和生活质量。对于扩张性心肌病患者，心脏扩大程度高，EF值低，在“新四联”基础上联合维立西呱后患者反馈获益显著。此外，心脏彩超的复查至关重要，应动态评估患者状态，根据需要调整药物剂量。未来还可继续探索维立西呱是否可通过改善血管内皮功能为动脉粥样硬化患者带来新的治疗策略。