聚焦临床实践，共话心衰新治疗！“CDQI-同道心衰”心衰学术交流及病例研讨会继续开展

重庆医科大学附属第一医院张冬颖教授分享了维立西呱对伴扩张性心肌病，且无法耐受沙库巴曲缬沙坦的射血分数减低心衰患者的用药体会。

病例1：伴扩张性心肌病，且无法耐受沙库巴曲缬沙坦的射血分数减低心衰患者

患者女性，67岁，因“活动后胸闷4年，加重2月”于2023年02月08日入院。

现病史：4年前，因活动后胸闷就诊，诊断为高血压性心脏病、冠心病；19月前，运动中突发晕厥1次，未予重视；1年前，静息状态下胸闷、胸痛频繁发作；1月前，进食时晕厥1次，未予重视。

既往史：确诊高血压12年，最高165/106mmHg，长期培哚普利、氨氯地平、美托洛尔片降压。

检查：脉搏(P) 77次/分；呼吸(R) 17次/分；血压(BP) 127/84mmHg；双肺未及干湿啰音，双下肢不肿；心界不大，律齐，无杂音及额外心音；腹部查体阴性。肝肾功、血脂、甲状腺功能未见明显异常、血糖9.0mmol/L。正位胸片显示：肺纹理增多。心电图显示：频发房性早搏，建议动态心电图检查行心律失常定量分析、完全性左束支阻滞、左室高电压、V1-V3导联r波递增不良、QTc间期延长。动态心电图显示：窦性+短阵房速、多元性室上性早搏26674次。心脏彩超显示：左房、左室增大；左室肥厚；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；二尖瓣中度反流。心脏磁共振检查显示：延迟期心肌侧壁似见结节状强化影、射血分数(EF) 24.1%，提示左房室增大，左室波动减弱，侧壁明显。

诊断：心力衰竭（NYHA II级）(高血压心脏病？扩张性心肌病？缺血性心肌病？)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病2级(很高危)；完全性左束支传导阻滞。进一步追查病史，4年前心脏彩超结果显示，左房、左室增大；左室肥厚；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；主动脉瓣、二尖瓣环钙化。4年前冠脉造影结果提示刚达到冠心病诊断标准，近年来心脏快速扩大，可能需要再次造影了解血管病变精准情况，再次冠脉造影显示：前降支中段轻中度狭窄。

修正诊断：心力衰竭（NYHA II级）(扩张性心肌病？缺血性心肌病？)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病2级(很高危)；完全性左束支传导阻滞。

原治疗方案：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、氨氯地平5mg qd、美托洛尔缓释片47.5mg qd、培哚普利片4mg qn。

治疗方案调整：氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、比索洛尔2.5mg qd、呋塞米20mg qd、恩格列净10mg qd、地高辛0.125mg qd，加用沙库巴曲缬沙坦后血压不耐受，住院期间两次高钾和QT进一步的延长，患者调整了方案后很快出院，定期随访显示：患者心衰症状持续存在。

治疗方案调整：氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、比索洛尔2.5mg qd、呋塞米20mg qd、恩格列净10mg qd、地高辛0.125mg qd、维立西呱2.5mg qd、非奈利酮2.5mg qd。出院后4个月随访显示，左室舒张末内径由61mm降低为59mm；EF由33%升高为44%。但是心脏彩超显示，左房、左室增大仍然存在，左室搏动仍减弱，6分钟步行试验步行远距离改善。心脏磁共振增强显示，EF由24.1%提高为35.7%，舒张末期容积从172.1ml升高为185.4ml，收缩末期容积从130.6ml降低到119.2ml。基于患者家属有猝死病史，修正诊断：心力衰竭（NYHA II级）；扩张性心肌病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病2级(很高危)；完全性左束支传导阻滞。

治疗方案调整：氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qn、比索洛尔2.5mg qd、呋塞米20mg qd、恩格列净10mg qd、地高辛0.125mg qd、维立西呱2.5mg qd、非奈利酮2.5mg qd、胺碘酮(基层医院偶尔开药)。

多种病理生理机制共同导致了心肌纤维化及心室重塑。NO-sGC-cGMP通路已被证实参与多种生理/病理过程，除平滑肌及血管作用以外，NO-sGC-cGMP通路也负责调节其他关键的生物学功能包括炎症和纤维化过程、代谢和神经功能等。维立西呱通过双重作用活化sGC，使靶器官获益，可有效改善心脏肥厚，降低死亡率。对于无法耐受沙库巴曲缬沙坦的射血分数减低的心衰患者，维立西呱联合非奈利酮治疗可改善心脏重塑及心功能。

中山大学附属第一医院麦炜颐教授表示，该病例在疾病诊断和治疗方面都非常精彩。扩心病是终末期心脏病，治疗难度大，在延缓心力衰竭过程中，提高EF，改善患者生存质量对扩心病治疗非常重要。从病理机制来看，扩心病是一个慢性的纤维化过程，心肌广泛被纤维结缔组织取代。维立西呱可升高组织中一氧化氮水平，起到抗纤维化作用。而非奈利酮的心脏选择性相对来说比其他MRA更高，两者联合可有效改善纤维化，从而改善患者症状。此外，维立西呱对血压以及血流动力学的影响较小，所以不会导致患者内环境出现紊乱。

宁波大学附属第一医院章朝霞教授通过3个病例分享了新型sGC刺激剂维立西呱对急性心衰稳定患者、GDMT心衰标准治疗5月后左室重构恢复缓慢的经皮二尖瓣钳夹术后心衰患者和GDMT标准治疗4年左室重构无明显改善的急性心衰稳定患者的用药体会。

北部战区总医院梁延春教授表示，这3个病例具有很好的教学意义，证实了在急性心衰，或者慢性心衰失代偿患者中，极早应用维立西呱和各种药物联合，通过多机制联合治疗能明确改善患者的心衰症状和心脏重构，甚至逆转心脏重构。这3个病例最值得大家借鉴就是什么时候加用维立西呱。对于加用维立西呱的时机，2021ESC心衰指南已经给出了明确建议，该建议和目前正在审稿中的2023中国心衰指南建议相似，就是在新四联治疗基础上，如果合并了急性心衰失代偿应尽早考虑多通路多机制联合治疗，尽早加用维立西呱，该推荐为2A类推荐。维立西呱早期应用可在改善左室重构，甚至是心室重构逆转方面具有非常好的效果。

滨州医学院附属医院李景森教授分享了慢性心力衰竭急性加重患者的管理体会。

病例1：伴脑梗的慢性心力衰竭急性加重患者

患者男性，45岁，因“胸闷、心悸6天”于 2022年12月11日入院。

现病史：患者6天前活动时或情绪激动时出现胸闷、心悸，伴乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛及肩背部放射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、黑曚，无腹痛、腹泻，持续约1小时可缓解，为求进一步治疗就诊于我院，急诊以“冠心病” 收入心血管内科二病区。

既往史：既往高血压病史3月余，收缩压最高达160mmHg，平时口服“沙库巴曲缬沙坦、倍他乐克”等药物治疗，血压控制可；脑梗死病史3月（左枕叶、右额叶多发急性脑梗死），2次住神经外科，未遗留后遗症，目前口服“阿司匹林、波立维、阿托伐他汀、美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、呋塞米、螺内酯”等药物治疗，住院期间心脏彩超提示射血分数明显减低。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

检查：P 81次/分；R 20次/分；BP 143/93mmHg；神志清，精神可，双肺底可闻湿性啰音，心率81次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。血常规白细胞不高，无明显感染症状，肝功、肾功均无明显异常。NT-ProBNP 2436pg/ml；心电图显示：窦性心律，ST-T改变；2022年9月30日，脑梗死住院期间超声心动图显示：LVEF 31%；左室舒张末径 57mm、左心增大、部分室壁运动减低(左室前壁、下壁、侧壁中下段、后壁中段运动减低)、左心功能减低；2022年11月23日，脑梗死二次住院复查超声心动图显示：LVEF 46%；左室舒张末径 62mm、左心增大、部分室壁运动减低、左心功能减低。

诊断：怀疑缺血性心肌病、心功能III级（NYHA分级）、高血压病（2级 很高危）、脑梗死。

初步治疗方案：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、瑞舒伐他汀10mg qd、单硝酸异山梨酯20mg bid、美托洛尔缓释片47.5mg qd、沙库巴曲缬沙坦 100mg bid、呋塞米注射液20mg bid、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd，2022年12月18日患者期间出现发热，最高达38.2℃，给予退热及对症治疗后好转。2022年12月21日复查超声心动图显示：LVEF 41%、左室舒张末径 58mm、左心增大、部分室壁运动减低、左心功能减低；2022年12月22日冠脉造影显示：LAD中段节段性狭窄50-60%，D1中段节段性狭窄50%，RCA细小，中段局限性狭窄90%。住院治疗后，患者病情明显好转，症状改善，尿量增多，NT-ProBNP从2436 pg/ml降低为726 pg/ml。

出院治疗方案：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qd、单硝酸异山梨酯20mg bid、美托洛尔缓释片47.5mg qd、沙库巴曲缬沙坦 100mg bid、呋塞米20mg bid、螺内酯20mg qd、达格列净10mg qd、维立西呱2.5mg qd。2023年1月30日第一次门诊复查超声心动图显示：LVEF 48%、左室舒张末径 56mm、左心增大、部分室壁运动减低、左心功能减低。2023年4月3日第二次门诊复查超声心动图显示：LVEF 56%、左室舒张末径 51mm、左心增大、部分室壁运动减低、左心功能减低。2023年6月5日第三次门诊复查超声心动图显示：LVEF 60%、左室舒张末径 55mm、左心增大、部分室壁运动减低、左心功能减低。2023年10月9日第四次门诊复查超声心动图显示：LVEF 60%、左室舒张末径 48mm、静息状态下心内结构及功能未见明显异常。

该患者系慢性心力衰竭急性加重患者，多次住院，经过抗血小板、调脂、扩冠、改善心肌重构、利尿等药物治疗后仍有胸闷症状，进一步加用维立西呱，患者多次复查未诉胸闷等不适，心功能明显改善，活动耐力明显增强，降低了再住院率。对于慢性心衰患者应及早联用维立西呱治疗。逐步滴定的疗法可能常导致治疗延迟，而出院前即优化药物联合治疗与出院后延迟治疗相比预后更好。2023ESC指南也建议出院前病情稳定后即可优先启动最佳口服药物治疗。

空军军医大学西京医院袁铭教授表示，这是1个很好的病例，患者为中青年男性，已有脑梗病史，心脏功能已经明显下降。对于这种年轻患者，首先要明确心衰的病因，尽管患者有脑梗病史，依然需要通过冠脉造影排除冠心病。对于心脏功能不全患者，尤其是已经达到心肌病的患者，在治疗上应坚决进行滴定治疗，即使这些药物达不到标准剂量也会起作用。维立西呱为血压耐受性较差患者提供了新的选择，在标准治疗基础上，早期加用维立西呱对血压、心率的影响较小，且在短时间内使患者射血分数得到改善，进而改善患者心衰症状和预后。 

江苏省人民医院黄峻教授在最后总结中指出，维立西呱的临床应用地位是肯定的，其获得了国内外指南的一致推荐，且推荐等级较高，为2A类推荐。此外，临床试验证实了维立西呱的显著疗效，其三期临床研究显示，维立西呱可显著降低心血管死亡和再住院风险。另外，目前来看，维立西呱的临床使用范围比较广泛，其三期临床研究纳入的是射血分数降低心衰患者，但仔细分析包括了病情不稳定的患者，所以，临床来说，维立西呱既可以用于慢性稳定性心衰，同时也可以用于不稳定性心衰，甚至急性心衰患者。最后也希望所有中国学者一起进一步去探索心衰新药，为我们国家心衰事业的进步和发展做贡献。