聚焦热点·共话临床实践，探寻中国心力衰竭管理之路 | CW-ICC 2023 第一直播间

最近，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹圆满闭幕。本次ESC大会有非常多心力衰竭与心肌病方面的精彩内容呈现，包括急慢性心衰指南的更新以及心肌病的管理指南更新，中国同道也在大会上发出了高亢的学术声音。在HOT LINE-2专场，作为第一位发言人，李新立教授代表团队发布了QUEST研究结果。芪苈强心胶囊多中心临床试验首次在国际大会上发出自己的声音，非常好地诠释了祖国医学结合西医在心衰领域所做出的一系列成果，受到了ESC 2023主席以及亚太地区心血管病协会主席的高度认可。

首先，我想请教一下李教授，中药与西药在心衰领域如何结合应用？您认为在心衰管理中，中医药的地位、作用以及未来展望如何？

本次我们团队受邀参加了2023 ESC年会，我非常有幸在HOT LINE专场报告了由国家科技部支持的重点研发项目——中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰负荷终点事件的评估研究——QUEST研究。我们本次报告的是心血管死亡和心衰恶化再住院的硬终点结果，芪苈强心组较安慰剂组主要心血管事件风险显著下降22%（P＜0.001）。同时在主要终点的各单项指标中，心血管死亡风险下降17%，心衰恶化再住风险下降24%；这与全射血分数心衰药物SGLT-2抑制剂以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在事件发生率下降方面基本一致。

众所周知，祖国医学已有上千年的发展历史，其经验是有理论依据和传承的。这次来自全球100多个国家的上万名专家同道在会场听了我们的报告以后，感觉非常震撼，希望我们继续分析亚组适用人群。本次研究入选的患者中74%合并缺血性心脏病，广大北方地区的冠心病以及心衰患者得到了非常大的获益。因此，我也希望通过后续中国指南的更新，能够进一步指导一线临床医生，为射血分数降低的心衰（HFrEF）及冠心病患者带来更多获益，采用中西医结合治疗，以改善预后和生活质量。

当时我也有幸在现场聆听报告，整个主会场坐无虚席，与会专家都非常关注这种中成药，在已经合理地应用当代标准化西医抗心衰治疗的基础上，我们的国产原研药进一步降低了心血管死亡和心衰再住院终点。

李教授是否可以给我们透露一下后续进一步的研究计划？

谢谢姜萌教授的进一步关注。我们这一次针对的是HFrEF（射血分数[LVEF]＜40%）患者，得到了硬终点的阳性结果。葛均波院士原创性地在全世界提出了HFpEF的5个亚型。我们希望在国家科技部和学会的支持下，选择性地针对HFpEF（LVEF≥50%）患者进行后续研究，评估芪苈强心胶囊能否改善HFpEF患者的生活质量和预后，达到我们的预期目标。这是我们准备要做的工作。

我们也非常期待未来有更多新药不断出现，用药领域不断拓宽，给患者带来获益。今年在《中国循环杂志》，以周京敏教授为代表的专家团队联合发布了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》。此次在ESC大会上发布了《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2023重点更新》，其中包括对HFpEF管理的重点更新。

请教一下周教授，您认为中国专家共识和本次欧洲指南更新在HFpEF管理方面的异同点在哪里？

HFpEF一直是国内外同道非常关注的内容。去年发布的《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》提到对HFpEF要筛查潜在病因，例如转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病；在治疗上建议对症治疗，将SGLT2抑制剂为2a级推荐。在2023年之前，全球并没有一部专门针对HFpEF综合管理的专家共识，仅在相关指南中占一小部分。2019年发布的欧洲HFpEF诊断共识中提出HFA-PEFF 法则评分方法，但该诊断评分临床上并不实用。

今年4月份，《中国循环杂志》发表了国内多位专家参与制订的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》，就HFpEF的诊断和治疗给出了非常明确和清晰的建议，包括诊断条件及相关检查来排除诊断；在治疗方面给出了清晰且全面的流程图，特别强调第一步要根据病因进行筛查和个性化治疗，再解决HFpEF共性问题，然后进行随访和动态评估LVEF。HFpEF这一类型不是一成不变的，一部分（约15%~20%）患者在后期随访过程中LVEF值会下降。因此，这部分患者的治疗方案也需随之调整。共识中的治疗流程图是HFpEF治疗非常重要的内容，反映了我们对HFpEF这一疾病的全面认识。同期美国发表的HFpEF专家共识，特别强调HFpEF的诊断和鉴别诊断，但没有给出明了的诊断流程图，治疗方面给出了药物应用顺序和推荐，也谈到了合并症、病因筛查和处理，但是没有体现在流程图上。可以说，中国和美国HFpEF的共识各具特色，有异曲同工之意。

图1 HFpEF的诊断流程图

图2 HFpEF的治疗流程图

2023年8月欧洲发表的心衰指南重点更新中，HFpEF更新部分所占篇幅最大。其中药物治疗方面，SGLT2抑制剂为IA类推荐。另外，欧洲指南在HFpEF治疗方面给出三条建议：一是利尿剂，二是SGLT2抑制剂，三是病因及心源性和非心源性合并症的治疗，均为I类推荐，与中国共识推荐等级相同。

中国共识将病因筛查放在第一步，而欧洲指南放在后面的位置。这反映了什么差别呢？例如，轻链型淀粉样变性进展非常快，如果不及时治疗，可能3-6个月后患者十分危险。此时如果不解决轻链型淀粉样变性问题，仅使用利尿剂或SGLT2抑制剂，患者疾病进展无法延缓，情况也无法得到改善。因此，我们认为病因筛查放在第一步非常重要。在HFpEF诊断方面，新版欧洲指南更新中未涉及相关内容；既往欧洲HFpEF诊断共识或2021年欧洲心衰指南同样没有明确的流程图。因此，临床如何恰当的诊断，先筛查病因或先治疗还是一个问题。从这一点来讲，我认为中国专家共识对心衰的诊断治疗给出了非常好的建议，这对临床如何规范诊疗HFpEF提供了指导，也为国际同道提供了借鉴。

今年我们还看到了整个心衰治疗领域发生了翻天覆地的变化。刚才李教授谈到，中医药也开始走向国际舞台。另外中国心衰中心的数据显示心衰患者治疗中SGLT2抑制剂使用率三年前低于10%，而现在绝大多数患者都在使用。我想这不仅仅是一个药物的应用问题，而是我们心衰治疗理念的更新和实践的落地，反映了我们整个心衰领域的进步。

我个人从《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》发布时就已经深刻体会到，至少在心衰领域中国并不落后于欧美国家。从2018年心衰指南中国就比欧美更早提出了中国人自己的见解，心衰分类的等级评价以及相关首选推荐等，此次在2023年HFpEF专家共识上也体现了这一点。因此，我认为我们的共识具有中国特色，提出了很多“接地气”的建议，例如流程图，对于广大医生的实操非常有用。

下面请周教授提几点关于心衰诊断和治疗的“take home messages”。

在诊断方面，一定要以临床为准，临床表现为第一步，提出怀疑然后寻找依据，例如超声心动图、利钠肽指标。如果这两项检查之后仍未确诊，则需进行负荷超声心动图或者有创血流动力学检查。

在治疗方面，第一步是病因筛查和处理，若患者为快速房颤，则需要减慢心率，然后再进行其他干预。第二步，对于急性心衰要稳定血流动力学，稳定后应用SGLT2抑制剂、利尿剂作为基础治疗，之后再联合其他需要的治疗，例如心肌缺血加用β受体阻滞剂，合并高血压加用ARNI等。

心衰的合并症非常多，并且合并症越多的患者预后越差。现在，心衰合并缺铁越来越受到关注和重视，相关临床研究也越来越多，例如FAIR-HF、CONFIRM-HF、AFFIRM-AHF、IRONMAN研究等，在最新的指南共识中也对心衰合并缺铁进行了推荐。

想请教一下韩薇教授，对于心衰合并缺铁的相关研究您如何解读？心衰合并缺铁应如何治疗？

这个问题非常重要。在心衰领域，除了“新四联”、“五朵金花”，心衰合并缺铁也是近年来我们大家共同关注的话题。自2009年FAIR-HF研究发布后，人们就关注到缺铁这个问题。早期研究，例如FAIR-HF研究，更多关注的是软终点，即临床症状改善和生活质量改善。后续的研究，例如2015年公布的CONFIRM-HF研究显示补铁心衰再住院率得到显著下降。

在今年的ESC大会上公布了两项重要研究。HEART-FID研究是全球迄今为止最大的一项HFrEF合并缺铁的临床研究。该研究临床硬终点P值达到0.019。但其显著意义P值把握比较严格为0.01。另外一项包括三项RCT研究的荟萃分析也关注了硬终点问题，但其硬终点有两个，一是心血管住院和心血管死亡复合终点显著降低（P=0.029），二是心衰再住院和心血管死亡复合终点有降低趋势，但未达到统计学意义（P=0.076）。很多专家表示不要过分关注P值，在研究过程中可以看到补铁给患者带来的整体临床获益。

今年ESC心衰指南重点更新中，推荐静脉补铁用于合并缺铁的HFrEF或HFmrEF患者，以改善生活质量和降低心衰再住院风险，分别给出了IA类和IIA类的推荐，但我们仍然没有看到其对总体死亡率下降等硬终点方面的推荐。

众所周知，铁是血红蛋白合成必要的微量元素，也是很多酶的组成元素，在能量代谢中必不可少。目前我们还有很多问题没有解决。例如，补铁的频率应该是怎样的？铁缺乏的纠正程度如何？另外，临床发现铁沉积、血色病与HFpEF相关。铁输注过快，或者短期内过多输注是否会导致铁沉积从而带来不利的影响？后续如何去降低硬终点事件，包括后续的研究如何解读，这都是未来需要解决的问题。

在这些问题上面我们还有很长的路要走，包括这么多的合并症，不同合并症之间的用药处理。何时用药、何时联合用药、用药时程多长、如何观察，这些都是我们未来需要解决的问题。

中国地大物博，像两广地区（广西、广东），地中海贫血患者较多。在全血输注当中，我们发现，铁过载引起的继发性血色病不在少数。因此，我们希望两广地区的各位一线医生，包括血液科、心血管内科、影像科的专家要进行MDT（多学科诊疗），精准地进行早期诊断评估，改善HFpEF患者的预后。