CSC 2023心血管代谢论坛丨聚焦心血管代谢前沿热点，探索GLP-1RA临床合理应用
2023年11月3日，中华医学会第二十五次全国心血管年会暨2023年湖北省医学会心血管年会-“心血管代谢论坛”成功召开。众位心血管大咖共聚，围绕心血管代谢疾病前沿热点以及合理使用GLP-1受体激动剂等方面内容展开了一系列的学术报告和研讨。本文整理精彩观点，以飨读者。
毛威教授指出，2023年心血管疾病和糖尿病管理领域取得了巨大进展，心血管代谢前沿热点引起了广泛关注。其中，2023 ESC糖尿病患者心血管病指南建议以降低心血管风险为核心的管理理念，对于极高危/高危糖尿病患者，无需考虑基线HbA1c水平、HbA1c是否达标以及是否已使用其他降糖药物，均应首选已证实CV获益的降糖药GLP-1RA/SGLT-2i单药或联合作为一线治疗。毛威教授表示，对于心内科医生而言，糖尿病管理不仅要关注降糖本身，更应关注患者的预后，临床研究证实可降低CV风险的GLP-1RA，目前包括司美格鲁肽、利拉鲁肽等。指南同时强调体重管理对降低心血管风险的重要性，减重>5%可改善超重和肥胖T2DM患者的血糖、血脂和血压水平，超重或肥胖患者优先使用有减重作用的降糖药(如GLP-1RA)。
此外，随着心-肾-代谢相关疾病理论不断完善，2023AHA关于心肾代谢健康的主席建议提出心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)的新概念，强调心-肾-代谢疾病的早期、全程、代谢危险因素综合管理，GLP-1RA降低CV风险，兼具有强效降糖与减重优势。基于疾病的发生发展，CKM分为0期到4期，这种分法可加深我们对心血管事件发生发展进程的理解。
今年发表的一项样本量超过74万人的队列研究显示，在65岁及以上老年人群长期应用GLP-1RA /SGLT2抑制剂的心血管获益明确，安全性良好。此外，GLP-1RA联合SGLT2抑制剂，机制协同，进一步改善血糖，体重，血压和心肾预后。毛威教授表示，最新综述特别强调了联合用药的重要性，GLP-1RA联合SGLT2抑制剂对于有ASCVD患者、未达到治疗目标的患者和慢性肾病患者均可带来持续性的获益。SGLT2抑制剂和GLP-1RA对心血管和肾脏预后的显著影响独立于降糖作用，应重新定义两个药物，它们不是内分泌的专科用药，应该作为心肾代谢的专科用药。糖尿病治疗的心血管结局研究(CVOT)时代已经将T2DM的治疗带入了心血管医生的掌控范围，心内科医生应掌控改善糖尿病心血管结局事件的两把“金钥匙”——GLP-1RA和SGLT2抑制剂。
2021年JAMA上发表了《JAMA：GLP-1RA心内科的应用简明指导》，针对心内科医生如何使用GLP-1RA进行详细介绍。肖懿慧教授基于《JAMA：GLP-1RA心内科的应用简明指导》中的“5步法”通过3例病例介绍了心内科医生在临床实践中应如何合理使用GLP-1 受体激动剂。其中有病例为ASCVD合并T2DM患者，糖尿病病史7年，降糖方案：胰岛素8、8、8+14u+二甲双胍。HbA1c 8.0%。
肖懿慧教授表示，此病例在药物选择方面，应根据指南推荐，启用能够使患者心血管获益的GLP-1RA，故在该病例的诊治过程中，在既往治疗基础上加用了司美格鲁肽，同时，患者既往服用的胰岛素又该如何去调整？根据《JAMA：GLP-1RA心内科的应用简明指导》中的“5步法”提示，当启动GLP-1RA时，如果患者的基础降糖方案中包含了胰岛素的药物，患者HbA1c达到个体化目标或低血糖病史，则减少基础胰岛素用量20%-30%，并鼓励与内分泌科医师合作调整药物剂量。所以根据“五步法”，本病例将胰岛素的用量降低了30%。
西安交通大学第一附属医院 肖懿慧教授作报告
周玉杰教授：ACCORD、ADVANCE和VADT三项研究均未能证实强化控制血糖会减少 CVD，甚至还可能增加心血管风险。GLP-1RA的问世为我们打破了“降糖却不能降事件”的僵局。这类药物在传统治疗药物治疗基础上，还能显著降低心血管事件风险，不仅能够降糖，还能对心、脑、肾、胃肠道、脂代谢、血压等发挥多重作用。
程翔教授：同为一线治疗，GLP-1RA和SGLT2i可以单用，也可以联合。由于GLP-1RA具有良好的减重作用，故对于超重或肥胖的患者，GLP-1RA可以作为更优先的选择。许多情况下，患者的血糖是不达标的，对于血糖不达标的ASCVD 患者，应首选GLP-1RA+SGLT2i联合方案以强化血糖达标，降低心血管风险。此外，GLP-1RA与SGLT2抑制剂联合治疗可以机制协同，联合治疗的心肾预后优于单药治疗。
毛威教授：GLP-1RA虽然是一种降糖药，但其心血管获益却不单纯源于降糖。这一点和降脂和降压不太相同。否则既往许多降糖药物也应当有心血管获益，但事实上甚至有些研究显示强化降糖反而增加心血管风险。其次，GLP-1RA的心血管保护作用也不完全源于减重。虽然 GLP-1RA的减重效果是降糖药中最强的，但其心血管获益独立于基线 BMI 和基线血糖。因此，不论患者是否是肥胖患者及基线血糖如何，GLP-1RA均能降低MACE风险。
肖懿慧教授：GLP-1RA 的深层作用机制是抑制动脉粥样硬化，它能够在动脉粥样硬化的多个环节发挥作用，比如减少sdLDL，减少氧化应激，减少体内巨噬细胞，减少泡沫细胞，从而抑制动脉粥样硬化的进展。这是其能够区别于传统降糖药，并带来显著心血管获益的重要机制。
广东省人民医院 陈纪言教授（左1），首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰教授（左2），华中科技大学同济医学院附属协和医院 程翔教授（左3），浙江医院 毛威教授（右2），西安交通大学第一附属医院 肖懿慧教授（右1）
我国是心血管病大国，代谢危险因素患病率居高不下，且呈上升趋势。对高危患者强化综合代谢危险因素管理刻不容缓。血糖和体重的管理是既往策略中的短板，也是未来发力关键。期待包括心血管、内分泌、肾脏病和神经内科的同仁们，能够关注心血管合并代谢疾病的管理，共同面对心血管代谢疾病的挑战。相信随着新管理策略和新疗法的广泛应用，能够有效减少心血管事件，助力我国心血管疾病防控的拐点早日全面到来。
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