防控心血管病，他汀仍是基石！陈桢玥教授解读ESC降脂热点 | ESC 2023
指南明确了LDL-C是血脂干预的首要靶标，他汀是首选的降脂药物，是抗动脉粥样硬化的基石。
近几十年来，临床和科研一直在探索胆固醇和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关系，目前积累的循证证据为胆固醇理论提供了充足依据。而降脂的理念和研究也在发展迅速，新型降脂药物不断问世，推动着血脂管理的不断进步和完善。那么在真实世界临床实践中，他汀类药物还是降脂治疗的基石吗？
带着这样的疑问，“医学界”特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授进行了访谈，结合《2023 ESC急性冠状动脉综合征指南》（简称2023 ESC ACS指南），解读极高危人群降脂治疗策略、斑块与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在降脂治疗中的关系以及本次ESC大会上报告的PARADOX研究和LODESTAR亚组研究结果。
ASCVD血脂管理有的放矢，LDL-C是最明确的靶点
关于极高危人群的降脂治疗策略问题，陈桢玥教授表示，在ASCVD的防治中， LDL-C是最重要的致病性危险因素，也是干预的首要靶标。其水平与ASCVD事件呈因果关系1，所以急性冠脉综合征（ACS）事件发生后应尽早开始降脂治疗，这不仅能提升依从性，同时还能减少事件复发、改善预后2。
值得一提的是，无论何种治疗方案，LDL-C的降幅与主要心血管事件风险降低都呈线性相关3，而他汀是首选的降脂药物，是抗动脉粥样硬化的基石。
本次2023 ESC ACS指南提出，对于ACS患者在入院后应尽早于经皮冠状动脉介入术（PCI）术前开始使用他汀类药物治疗，以尽快达到LDL-C目标值；对于入院前正在接受降脂治疗的ACS人群，指南推荐在住院期间应该加强降脂治疗（I类推荐）， 同时也建议LDL-C目标值绝对值<1.4 mmol/L，同时LDL-C从基线降低 50%，并将LDL-C从基线降低≥ 50%（I类推荐）。由于他汀整体的安全性和耐受性良好，所以他汀应该作为ACS人群的一线用药，必要时可以联合治疗。
表 ACS患者降脂治疗推荐
降低“LDL-C”才能减少血管斑块！
动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，近年来，随着影像学检测技术不断进步与成熟，可以更加直观准确地识别斑块的组分和形态。中外降脂指南也建议加强斑块的识别和管理。针对“降脂治疗的制定应基于影像学（斑块）还是生物标记物（LDL-C）”这一问题，陈桢玥教授则认为两者并不矛盾。
LDL-C是ASCVD的关键致病因素和治疗靶标，LDL-C降低并达标对于斑块的稳定和逆转至关重要，是改善临床预后的关键。指南中给出的LDL-C的值，如50%的降幅、1.8mmol/L、1.4mmol/L都是斑块稳定和逆转的切点。斑块体积每减少1%，主要心血管不良事件（MACE）事件风险可降低约20%4。
实际上动脉粥样硬化斑块的形成和发展是心血管疾病或冠心病的主要病理生理基础，而LDL-C是动脉粥样硬化发生发展的关键因素，可以说，没有LDL-C就没有斑块，而其他危险因素如高血压、糖尿病都是帮凶。如果LDL-C水平降得越低、降幅越大，就可以稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，同时与其相关的心脑血管不良事件也会下降。
临床实践中，无论是LDL-C水平不达标、还是影像学检查中发现易损斑块，都应该进行干预。如果能够将两者结合，可能可以给出更优化的临床治疗策略。
而他汀治疗可有效降低LDL-C水平，并稳定和逆转斑块，多项研究也证实了强效他汀可减少斑块的脂质负荷，增加纤维帽厚度，从而稳定或逆转斑块，同时对于不同血管床的动脉粥样硬化比如说冠脉、颅内动脉、颈动脉和主动脉的斑块都有逆转作用，是防治ASCVD的优选。
深度解读：PARADOX研究及LODESTAR研究亚组新发现
对于本次ESC 2023大会上披露的PARADOX研究和LODESTAR研究亚组数据，陈桢玥教授也做了精彩分析。
PARADOX研究5证实了LDL-C累积暴露量的假设，即发生动脉粥样硬化心血管事件的绝对风险由LDL-C的累积暴露量决定。LDL-C的累计暴露量是指LDL-C水平乘以暴露的年份或年龄，达到一定量时就会触发心梗红线。每天累积的胆固醇越多，持续的时间越长，就会越快达到红线，出现早发冠心病或心梗。与之相反的，如果胆固醇维持在理想的低水平，可能活到100岁也不会发生心梗。
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