心梗降脂，应“三重逆转”斑块！ JACC述评称：心梗后降脂，不足且太晚

来源：中国循环杂志

研究中，84名患者（31.7%）出现三重逆转，使用了PCSK9抑制剂阿利西尤单抗的患者为40.8%，对照组仅23.0%。阿利西尤单抗组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到了0.65 mmol/L（25 mg/dl）以下。

使用阿利西尤单抗治疗（OR=2.83）可独立预测三重逆转。与没有三重逆转的患者相比，逆转的患者治疗中LDL-C的水平更低。

一年随访时，斑块三重逆转患者的死亡、心梗和缺血驱动的血运重建的复合临床终点发生率8.3%，明显低于没有三重逆转的患者为18.2%（P = 0.04）。

同期述评题目为：“心梗后的降脂治疗，不足且太晚”。作者指出，虽然该研究的规模不足，相对较短的随访，不能显示PCSK9抑制剂的临床益处，但明确证明了三重逆转与心血管事件发生率的相关性。

作者称，目前推荐 PCSK9抑制剂作为心梗患者的三线治疗，在先前序贯给予高剂量他汀（入院时）和依折麦布（当LDL目标未达到1.4 mmol/L时）。

HUYGENS研究从冠脉内成像到随机化至 PCSK9抑制剂的时间平均为4天，在 PACMAN-AMI 研究中平均为<24 小时，比目前指南建议的时间和要早得多。

两项研究都得出结论，PCSK9 抑制剂可使斑块稳定和消退，是冠脉事件的一个很好的替代终点。在心梗时，早期给药可能很重要，因为急性心梗后未经治疗的非罪犯病变仍存在破裂的风险较高。

述评作者还指出，斑块消退或稳定，是预防冠状动脉事件的基本目标。1994年4S研究证明他汀对稳定冠心病有效。但传说他汀需要3至5年才能起效。2004年 PROVE IT-TIMI 22试验证明急性心肌梗死后强化他汀有益，但又花了10年时间才打消了对急性心梗时降脂的怀疑。

直到在上世纪末期，更多的临床试验才允许将早期和高强度他汀写入心血管指南。PCSK9抑制剂可能会重演这个故事。

PACMAN-AMI是在接受了高强度他汀的急性心梗患者中用血管内超声、近红外光谱和光学相干断层扫描来比较阿利西尤单抗与安慰剂疗效的研究。

来源：

[1]Concomitant Coronary Atheroma Regression and Stabilization in Response to Lipid-Lowering Therapy.J Am Coll Cardiol. 2023;82(18):1737-1747

[2]Lipid Lowering After Myocardial Infarction: Too Little, Too Late. J Am Coll Cardiol. 2023;82(18):1748-1750.

[3]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001