新增流产性心梗，微血管病变成分期标准！加拿大心血管学会提出急性心梗分期
50年前，加拿大心血管学会（CCS）就建立了CCS心绞痛分级，这种分级方法在世界各地被广泛用于评估胸痛。
近日，加拿大心血管学会发布了一项专家共识声明，首次提出了CCS急性心梗分期，这是一种基于心肌组织损伤严重程度的急性心梗分期方法。
1期，流产性心梗（有心肌水肿，无或轻微心肌坏死）； 2期，心梗伴有明显的心肌细胞坏死，但无微血管损伤； 3期，心肌细胞坏死和微血管功能障碍导致微血管阻塞（即无复流）； 4期，心肌细胞和微血管坏死导致再灌注出血。
图1 宏观心脏上CCS急性心梗分期1~4期示意图
CCS急性心梗分期将心肌缺血和再灌注损伤分为四个连续和渐进的阶段：首先发生心肌水肿，然后是心肌细胞坏死，然后是微血管阻塞，最后是心肌内出血（图2~图4）。
图2 左室短轴示意图中CCS急性心梗1~4期心肌组织损伤的表现
图3 CCS急性心梗分期心肌缺血和再灌注损伤4个渐进阶段的心肌组织病理学改变
图4 CCS急性心梗1~4期的典型临床表现
每个阶段的心肌组织损伤都是在前一阶段的基础上增加的，并遵循严重程度逐渐增加的顺序，即心肌组织损伤呈进行性和顺序性发展，环环相扣。
如果没有心肌水肿，就不会有心肌细胞坏死。在没有心肌细胞坏死的情况下，从未观察到微血管阻塞。
最后一个阶段是毛细血管严重损伤，再灌注中断，导致心肌内出血。心肌内出血总是与微血管阻塞相关，从不会单独发生，这是一种更严重的微血管损伤，也是最严重的缺血再灌注损伤。
值得注意的是，微血管损伤尤其重要，最严重的心梗形式即出血性心梗，会导致梗死面积扩大、机械并发症风险增加。
临床研究表明，随着心肌组织损伤的进展，心脏重构恶化，不良临床结局增加（图5）。
图5 CCS急性心梗各期患者中主要不良心血管事件典型报道发生率和递增的不良预后
早期开始再灌注治疗以及缺血时间较短可显著降低心肌组织损伤进展到下一阶段的可能性，最好的情况是几乎完美地防止心肌细胞坏死（流产性心梗）。
心肌缺血持续时间和再灌注延迟被认为是急性心梗患者心肌组织损伤进展的相关因素（图6）。
心肌水肿在几分钟内发生，随后是心肌细胞坏死，这将在无血流心肌缺血发作后约1小时后开始（如果以肌钙蛋白水平升高作为标志，则为2~4小时）。
动物实验显示，动物模型在心肌缺血4小时后出现微血管阻塞；在临床研究中，微血管阻塞（CCS 3期）和出血性梗死（CCS 4期）与再灌注前心肌缺血持续时间较长有关，通常为几个小时，并且持续时间长于无微血管再灌注损伤的心梗（CCS 1期和2期）。
图6 与急性心梗心肌组织损伤进展相关的因素
与基于临床指标CCS心绞痛分级不同的是，CCS急性心梗分期综合使用了临床数据和心肌损伤病生理学，来体现急性心梗发生后的心肌组织损伤水平。
CCS急性心梗分期的提出，是基于印第安纳大学医学院Krannert心血管研究中心（KCVRC）Rohan Dharmakumar博士和北安大略医学院Andreas Kumar开展的心肌组织损伤研究。
在过去十年中，通过先进的影像学技术，上述研究者发现，当开通堵塞的心脏血管后，有时会导致更多的心肌组织损伤。这会导致一些患者出现心律失常或心室重构，进而导致心衰、住院或死亡。
他们于2022年发表的一些研究表明，小血管破裂，即发生心肌内出血时，会导致大量的心肌细胞死亡，而这些细胞本已通过再灌注治疗而得到挽救。另外，当再灌注治疗导致心肌内出血时，受损的心肌区域可被脂肪组织取代，从而导致心衰。
表1显示了便于临床应用CCS心梗分期的诊断标准。
表1 CCS急性心梗分期的临床应用
CCS心梗分期 | 临床诊断标准 |
1期 | 流产性心梗：在接受药物介入治疗（pharmacoinvasive）和初次冠脉介入治疗（PCI）的患者中，分别在溶栓后90分钟或PCI后30分钟，心电图显示原来抬高的ST段回落≥50%。此外，在再灌注24小时内至少2次检查中，未见心肌酶升高，心肌肌钙蛋白I/T水平升高≤正常上限的5倍。再灌注后心电图不应出现明显的新Q波。冠脉造影显示正常再灌注血流。造影剂灌注超声心动图和心脏磁共振成像显示无微血管阻塞。 |
1+期 | 根据临床可获得的所有诊断性检查，为明显的流产性心梗，但未对所有诊断方法进行完整评估，因此不能排除更差的阶段。 |
2期 | 经典的心梗。梗死进展为显著的心肌细胞坏死，超出了流产性心梗的标准。冠脉造影无“无复流”迹象，造影剂超声心动图或心脏磁共振成像显示无微血管阻塞。 |
2+期 | 根据临床可获得的所有诊断性检查，为明显的2期心梗，但未对再灌注损伤进行完整评估，因此不能排除比2期更严重的心肌组织损伤。 |
3期 | 根据冠脉造影显示无复流或造影剂灌注超声心动图显示灌注不足或心脏磁共振成像显示微血管阻塞，确定为心梗伴微血管阻塞。心脏磁共振成像未发现出血。 |
3+期 | 根据临床可获得的所有诊断性检查，为明显的3期心梗，但不能排除出血性心梗（心脏磁共振成像未诊断出血或未进行出血评估）。 |
4期 | 出血性心梗，根据心脏磁共振成像确定（目前没有其他出血性心梗诊断性检查）。 |
机械并发症 | 因存在机械并发症（室间隔缺损、游离壁破裂、乳头肌破裂）而增加“机械并发症”：例如，CCS 4期机械并发症。 |
专家组指出，CCS急性心梗分期可以简化对急性心梗病生理学的理解，可对心梗患者进行风险分层。
随着分期的增加，心血管并发症风险增加，从CCS 1期的相对低风险到4期风险最高。另外，CCS急性心梗分期为开发新的基于不同心肌组织损伤阶段和组织病理学的心梗治疗方法奠定了基础。
Kumar表示，CCS急性心梗分期是一种改变游戏规则的工具，以一种简单、可用的方式为患者风险的评估和未来药物的开发开辟了新途径。
他强调，不是所有的心脏病发作都是一样的，当考虑到心肌组织损伤的精确分期后，患者的风险评估和未来的治疗将会得到改善。
临床治疗方面：CCS急性心梗分期可作为基于急性心梗患者心肌组织损伤的风险分层工具。
临床试验方面：CCS急性心梗分期可作为终点/结局指标，对心梗进行精细评估。
基础和转化研究方面：CCS急性心梗分期可作为心脏保护治疗的组织特异性治疗靶点。
卫生系统研究方面：CCS急性心梗分期可作为卫生系统层面监控医疗服务有效性的指标。
来源：The Canadian Cardiovascular Society Classification of Acute Atherothrombotic Myocardial Infarction Based on Stages of Tissue Injury Severity: An Expert Consensus Statement. Canadian Journal of Cardiology, October 28, 2023.
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