张新超教授专访：“救命-治病-纠正病理生理”，畅谈急性心力衰竭的急诊管理

急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，是一种常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。2023年12月1-3日，中华医学会急诊医学分会第二十六次全国学术年会盛大召开之际，医脉通特邀请北京医院张新超教授进行专访，围绕AHF的急诊管理等相关话题进行分享讨论，期待为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

急诊强调AHF早期“救命-治病-纠正病理生理”的临床思维。“救命-治病”是首要工作，“纠正病理生理”（淤血、水肿、低灌注等）是重点工作。院前和急诊科对 AHF 患者的初始评估和紧急处理流程，重点强调了呼吸与循环的评估和支持。

不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHF患者，首次医疗接触时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。低氧血症患者应给予氧疗，常规氧疗（鼻导管、面罩）效果不明显、且呼吸困难无改善，除非禁忌证可应用无创正压通气治疗；建立静脉通路，根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张或收缩）药和利尿剂，维持循环基本稳定；尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和ICU的大中型医院或区域医疗中心。

在急诊科循环和呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出AHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素，如急性冠脉综合征（ACS）、高血压急症、严重心律失常、急性机械性损伤、急性肺栓塞、急性感染、心包压塞等，简称CHAMPIT，给予相应紧急处理。

图1 《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》AHF 患者初始评估和紧急处置流程

AHF的最初诊断大多以呼吸困难为突出临床表现开始。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善患者预后。AHF的诊断应具备三个要素，包括AHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（大于诊断临界值）。在此基础上，我们要进行常规的病史询问、体格检查、以及必要的辅助检查和实验学诊断，全面评估患者的基本病情与病理生理学状况。

对于AHF，临床常规应用的检查手段非常多。例如，常规进行血浆利钠肽（B型钠尿肽[BNP]或N末端B型钠尿肽前体[NT-proBNP]）检查，辅助AHF诊断，有助于病情严重程度和预后的评估；BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当。常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白 I/T），不仅有助于诊断急性心肌梗死（是为AHF的病因），还提示进展性心肌损伤，预估其不良预后。其他还包括常规心电图、胸部X线检查；常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断与评估病情严重程度；尽早（24-48 h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能；肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿评价病情变化有重要价值。常规实验室检查，包括全血细胞计数、乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等，可综合评估病情。此外，有条件的可检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后，也可酌情检查降钙素原（PCT）、D-二聚体、T3、T4、促甲状腺激素（TSH）等，以及冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓塞时）。

AHF的治疗目标依据患者病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主要目标，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞。病情趋稳定后，优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。

AHF的治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

临床上，AHF的急诊救治流程充分体现了“救命-治病-纠正病理生理”的思维和实践特质，即急诊抢救阶段和治病阶段，强调时间的重要性，大约在两个小时左右。各阶段的治疗目标不同，治疗手段也不同。在救命阶段，需要呼吸循环支持，治病阶段可能包括急性心肌梗死的溶栓治疗、心血管介入，肺栓塞的溶栓、取栓治疗，抗凝治疗，心脏的机械性问题（如感染性心内膜炎、瓣膜病），可能需要外科手术治疗，严重心律失常的药物治疗与电复律，心包填塞的穿刺引流减压等。总的来说，先救命，稳定好患者的呼吸循环，针对性有效治疗潜在致命风险的疾病，改善症状，稳定血流动力学。然后在此基础上，根据患者的病理生理学特点，明确“冷暖干湿”进一步纠正其异常，改善淤血、水肿、组织缺血与低灌注等，保证机体内环境逐步趋于稳定。具体方案可参考下图：

图2 不同临床类型的AHF治疗策略

首先，应该认识到，急诊对于AHF的科学化管理是有很大进步的，但区域间的救治能力差异较大，且一些先进的理念和技术运用不够。其次，AHF是一组病理生理症候群，严格意义上来讲，AHF不是一个疾病，是很多不同疾病可以导致的一种病理生理状态，存在很大异质性，AHF患者个体差异较大，由此在规范化的处理上也显不足，虽然一部学术文件无法涵盖临床所有问题，但在一些原则上对于规范临床实践应该是有一定帮助的。当然，我们必须强调，在遵循指南、指导临床实践的基础上，应最大程度地实现个体化运用，对于不同个体表现出的最突出问题针对性解决，而非照本宣科，机械性地照搬照用。

目前，我们在对AHF的临床认知及干预方面相较于国际还存在差距，尤其在相关学术进展以及技术的急诊推广、普及和应用方面。例如，国际相关指南中明确指出肺超声应用于AHF有明确的作用和获益，推荐等级为IA类，但我们目前在急诊应用肺超声评价AHF的缺口还较大，亟需实践方面的推进与积累自己的经验。

另外，在一些新药物的推广和及时、合理地应用于临床，尤其是静脉和口服药物转换方面，还欠理想。急诊患者首先进行静脉或肌肉途径用药是科学的，但要注意的是，随着患者病情的稳定，应及时转换用药途径，将静脉、肌肉注射药物转换为口服药物更合理。这样不仅有利于提高疗效，促进患者早期康复，也对患者此后的全程化管理愈加顺畅，而且节约医疗资源以及医护人力成本。

由中国医疗保健国际交流促进会等学术团体组织急诊专家和心血管专家，严格按照“指南”制定程序，经反复讨论和函审修改，制定了具有我国特色的《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》，2022年8月在《中国急救医学》杂志、《中华急诊医学》杂志、《临床急诊》杂志同期刊出，并在全国进行了15场次巡讲推广，以期我们的指南真正落地，为急诊医生提供临床指导，最终为患者带来更多获益。