《国家心力衰竭指南2023（精简版）》重磅发布，创新药物维立西呱再度登榜

2024-01-05 10:01

心衰是一种严重的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。2023年12月，《国家心力衰竭指南2023（精简版）》^[1]在《中华心力衰竭和心肌病杂志》与《中国循环杂志》发表，指南结合国内外研究进展，介绍了心衰的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心衰的医疗质量控制等，以期为提高我国心衰综合管理水平提供指导。其中，口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱再次亮相国内心衰指南并获IIa类B级推荐，这作为《国家心力衰竭指南2023》的一大推荐亮点引发临床高度关注。这也是维立西呱继《2021 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》、《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》和《2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识》等国内外权威指南/共识之后的再次推荐。值此之际，医脉通特邀指南通讯作者中国医学科学院阜外医院张健教授对于指南中有关维立西呱的相关推荐进行解读。

要点速览：心衰患者管理全面升级，创新药物维立西呱指南地位提升

心力衰竭定义更明确，分类细化，分期与国际指南基本一致

《国家心力衰竭指南2023》（以下简称“新版指南”）结合国际最新心衰指南，并基于我国国情及临床实践对心衰的定义、分类和分期进行更新。根据心衰发生的时间和速度分为慢性心衰和急性心衰，又把急性心衰分为急性失代偿心衰和新发的急性心衰；同时，根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），再根据治疗进展、治疗反应及预后转归等情况进行再次评估和分类。新版指南对于心衰的分期和国际指南基本保持一致。根据心衰的发生发展过程可以分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。

图1. 心衰的定义和分类

推荐级别升级至IIa类，新版指南推荐HFrEF患者尽早加用维立西呱

对于HFrEF患者的药物治疗，新版指南的推荐基本与2021 ESC心衰指南、2022ACC心衰指南和2023 ESC心衰指南保持一致，“新四联”仍是HFrEF患者的治疗基石。

除了新四联之外，新版指南推荐：对于有症状（NYHA心功能分级II-IV级），近期发生过心衰加重事件，LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，降低心血管和心衰住院风险（IIa类，B级）。与既往国际指南相比，新版指南对维立西呱的推荐级别更高，这也是和国外指南有所区别的地方。

表1. HFrEF患者药物治疗的推荐汇总

肾脏安全性良好，新版指南推荐维立西呱用于心衰合并CKD患者

心衰与CKD常同时存在，促使彼此恶化加重功能恶化，对于心衰合并CKD的患者，应首先明确CKD病因，纠正可逆性因素，并评估估算的肾小球滤过率（eGFR）。在进行药物治疗启动RAS抑制剂或SGLT‑2抑制剂时，可能会出现一过性eGFR降低和血肌酐升高，但不影响对患者长期预后和肾功能的获益。因此，在初始启用上述药物时，不应该因肾功能短暂恶化而中断用药。

此外，新版指南也推荐维立西呱用于心衰合并慢性肾脏病的治疗——维立西呱可用于eGFR＞15mL/min/1.73m²的HFrEF患者，降低主要终点事件风险的作用不受肾功能影响且药物本身对肾功能无影响。

图2. CKD患者心衰相关药物治疗

循证依托：维立西呱“再度登榜”，2023中国心衰指南推荐依据何在？

维立西呱是首个获批用于心衰的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，是全新机制的慢性心衰治疗药物，可以直接干预细胞-信号机制障碍，通过修复NO-sGC-cGMP通路，发挥抗炎、抗心肌纤维化、松弛平滑肌、保护心血管和肾脏的作用^[2]。

维立西呱的III期临床研究（VICTORIA研究）是一项随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动的国际多中心研究^[3]，纳入包括中国在内多个国家的5050例有心衰失代偿事件病史的症状性慢性HFrEF患者。其中，93.1%接受了β受体阻滞剂，73.4%接受ACEI/ARB，14.5%接受了沙库巴曲缬沙坦，59.7%接受了三联药物。研究结果显示，在常规治疗基础上，维立西呱可进一步显著降低心血管死亡或首次心衰住院风险10%（HR:0.9，95%CI: 0.83-0.98; P=0.02），且仅10.8个月就出现绝对风险降低4.2%/年的获益，年度需治疗人数（NNT）为24，即每治疗24例患者每年可减少1例主要终点事件的发生。在安全性方面，维立西呱不良事件和严重不良事件的发生率均与安慰剂组相似，并且对血钾和肾功能无不良影响，具有良好的安全性。此外，维立西呱治疗早期即可显著降低N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，且疗程越长获益越大^[3,4]。

图3. VICTORIA研究主要终点

总的来说，维立西呱的作用机制不同于既往心衰药物主要是作用于神经-激素机制激活和代谢炎症机制紊乱通路，全新作用机制的维立西呱为心衰患者带来全新的治疗选择，开启了多通路治疗心衰的新时代。且维立西呱每日一次，服用方便，有助于提高患者依从性，降低心衰患者死亡和住院风险，延缓心衰加重的螺旋下降趋势，预防远期心衰事件，保护患者生命。

小结

《国家心力衰竭指南2023（精简版）》重磅发布，口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱再获指南推荐，用于HFrEF患者的推荐级别升至IIa类；此外，合并CKD的心衰患者亦推荐使用维立西呱治疗。希望临床能充分利用新版指南，提高对心衰患者的诊断和治疗水平，共同推动心血管疾病防治事业的发展。维立西呱作为全新机制的心衰治疗药物，可进一步改善心衰患者临床预后，给患者带来更多获益，并且已被纳入2023国家医保目录，可减轻心衰患者的经济负担。

参考文献：

1.国家心血管病中心, 等. 国家心力衰竭指南2023（精简版）. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

2.Blanton RM. cGMP Signaling and Modulation in Heart Failure. J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(5):385-398.

3.Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-1893.

4.Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Eur J Heart Fail. 2021; 23(8): 1313-1321.

专家简介

中国医学科学院阜外医院 张健教授

•北京协和医学院长聘教授，主任医师，博士/博士后导师，FESC，FACC，FHFSA

•现任：中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心首席专家、HFCU首席专家。国家卫健委心血管病药物研究重点实验室主任。国家心血管病中心阜外医院药物与实验伦理委员会主任委员

•兼任：中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员；《中华心力衰竭和心肌病杂志》总编辑；国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组组长；中华医学会心血管分会重症学组副组长；2018长城心血管病大会主席

•获奖：获得政府（国务院）特殊津贴、获得国家卫生计生委突出贡献中青年专家称号、第二届“国之名医·卓越建树”奖、第十一届中国医师奖。2019年美国心力衰竭学会授予HFSA荣誉会员称号。是Enpa reduced HF；Enpa preserved HF；Victoria；Paradigm HF等六项国际多中心研究的National Leading PI

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来源: qq

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