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关于心力衰竭诊治,这五个问题你都能答对吗?

关于心力衰竭诊治,这五个问题你都能答对吗?

健康

在临床中,患者的临床表现及查体至关重要,辅助检查亦是如此,一系列的技能检查可以为临床诊断提供重要信息。您对心力衰竭相关诊疗了解多少?下面从一个病例出发,一起来测试一下吧!



病历

80岁黑人男性,因“急性呼吸短促”入急诊科就诊。患者自诉劳累和卧位时症状加重,坐位时有所改善。既往射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF)、阵发性心房颤动(控制良好)、高血压和2型糖尿病的病史, 6个月前罹患心梗。患者否认有吸烟史或烟草使用史。目前正在服用地高辛0.25 mg/d、卡维地洛25 mg/d、螺内酯25 mg/d、达格列净10 mg/d。


患者心率为101 次/分,呼吸频率为22 次/分,血压为145/90 mmHg,氧饱和度为89%,Wells评分为1.5分。


01

根据患者的病史和临床表现,最可能的诊断是什么?


A.急性失代偿性心力衰竭

B.急性冠脉综合征

C.肺栓塞

D.心房颤动发作


解析:

患者既往HFrEF,同时有急性失代偿性心力衰竭(ADHF)的典型表现,包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸,因此被诊断为ADHF 。


患者的这些症状与心力衰竭的失代偿直接相关,心脏无法满足机体需求,导致液体回流和呼吸道症状。室内空气中氧饱和度为89%,表明气体交换受损,可能继发于肺水肿,这是另一种指向ADHF的迹象。鉴于患者有HFrEF病史,目前的症状表明其处于慢性病急性恶化状态,而不是其他疾病。


虽然患者有心梗病史,但目前没有急性冠脉综合征(ACS)的典型症状(常表现为胸痛),劳累或卧位时呼吸急促症状加重,坐位改善,更提示心力衰竭时的容量超负荷和肺充血。


虽然肺栓塞可能表现为呼吸短促,但患者没有与之相关的危险因素史,包括血流瘀滞、血管壁损伤或高凝状态。此外,患者的Wells评分为1.5分,提示肺栓塞可能性较低 (1.3%)。


答案:A


02

以下哪种检查,最有助于疑似ADHF的确诊?


A.经胸超声心动图

B.胸部X线检查

C.心电图

D.心脏磁共振


解析:

在评估疑似ADHF时,美国心脏协会(ACC)、美国心脏病学会(AHA)和美国心力衰竭协会(HFSA)心力衰竭管理指南强调了胸部X线检查作为关键且具有成本效益的初始检查步骤的重要性,指出其不仅可以用于评估心脏大小和肺充血体征,还可用于排除其他潜在原因,例如其他心脏或肺部疾病。


欧洲心脏病学会 (ESC) 同样建议疑似ADHF患者进行胸部X线检查,以排除呼吸困难的其他原因。结合胸部X线检查、体格检查和实验室评估可诊断ADHF。鉴于胸部X线检查可快速和广泛的进行评估,因此在急性情况下进行胸部X线检查至关重要。


经胸超声心动图有助于明确心力衰竭诊断,心电图检查对所有疑似心力衰竭患者是必需的,因为正常心电图除外心力衰竭的敏感性较高,但一般不用于ADHF诊断。


虽然心脏磁共振可提供详细的心肌特征,但其一般不用于急性情况下的初始诊断,而多用于明确心力衰竭的根本原因。


答案:B


03

入院后,该患者最应该先进行以下哪项?


A.确定可能影响疾病管理的任何社会因素

B.治疗合并症

C.确定急性失代偿的诱发原因

D.评估充血的严重程度和灌注是否充分


解析:

AHA/ACC/HFSA和 ESC心衰指南均强调了对心力衰竭住院患者进行全面初始评估的重要性,重点关注充血的严重程度和灌注的充分性,这对于指导分诊和确定初始治疗至关重要。在慢性心力衰竭中,静息性低灌注体征(如脉压差小、四肢发冷和对神经激素拮抗剂不耐受)通常不明显,但意义重大,因为它们可能提示心源性休克的风险,血清乳酸水平升高时或可提示。当症状不能明确指出充血或灌注不足时,应考虑其他原因,如短暂性缺血、心律失常或肺部疾病等非心源性疾病,这可能需要更集中的血流动力学评估。


因心力衰竭住院通常表明患者病情恶化,需要采取全面的管理策略。在住院期间,AHA/ACC/HFSA指南建议恢复血流动力学稳定性,并解决诱发因素、合并症和社会因素等;另外,了解患者的整体情况,包括住院期间的常见诱发因素,对于制定适当的治疗方案和缓解疾病进展至关重要。

答案:D


04

在住院期间,患者病情稳定并恢复到基线水平,无任何并发症,接下来维持该患者状态的最佳治疗策略是什么?


A.将所有口服GDMT转换为静脉注射制剂,以提高生物利用度

B.在明确诱发因素前,应继续现有GDMT治疗

C.继续现有GDMT并优化治疗,以改善结果

D.继续稳定治疗直至出院,然后恢复到原有GDMT治疗


解析:

住院治疗是心力衰竭治疗的关键。AHA/ACC/HFSA指南强调了持续进行指南指导的药物治疗 (GDMT) 及优化治疗的重要性。来自临床登记处的证据一致表明,在住院期间维持口服GDMT治疗可以显著降低出院后死亡和再入院风险,但CHAMP-HF试验显示,很多符合条件的患者并没有接受全面的GDMT治疗,包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂。在出院后,这种用药不足的情况仍然存在,且相当比例的患者在住院30天内未接受任何GDMT治疗,且许多患者在出院1年后仍接受次优剂量GDMT治疗或仅进行单药治疗。患者不愿起始或滴定GDMT的原因通常源于对血压或肾功能短暂下降的担忧,但这不应该成为GDMT治疗的阻碍因素。


因为有强效的证据支持在住院期间积极启用和滴定GDMT的获益。同样,有临床证据揭示了,在住院期间病情稳定的患者中,继续和优化现有GDMT治疗方案的重要性,研究认为其是维持患者健康状况和预防不良事件的最谨慎步骤。


答案:C

05

对于继续进行GDMT并优化到目标水平的患者,建议采用以下哪种方法来管理合并症?


A.对于心房颤动,应在已有治疗方案基础上进行长期抗凝治疗

B.对于心房颤动,应进行房室结消融术

C.对于2型糖尿病,应将目前使用的SGLT2i换成其他更有效的SGLT2i抑制剂

D.对于高血压,应将降压药物滴定至最大耐受剂量


解析:

AHA/ACC/HFSA 指南建议将GDMT的剂量调整至高血压合并HFrEF患者的最大耐受目标剂量,但是HFrEF患者的最佳血压目标和降压方案尚不清楚。研究显示,降压治疗与心力衰竭风险降低有关,而低血压(不是降压治疗的一部分)与 HFrEF患者的不良结局有关。这一观察结果可能反映了低心输出量和低血压之间的关联,而不是高血压治疗的效果。对于该患者,应考虑进行血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂(ARNI)治疗。


患者的房颤和2型糖尿病控制较好,没必要在现有治疗基础上加用/改用其他策略,且目前指南并未优先推荐哪一种SGLT2i更为有效。因此,患者应继续当前SGLT2i治疗。


答案:D


参考文献:
1. Jeffrey J. Hsu. Skill Checkup: An 80-Year-Old Man With a History of HFrEF, AF, and T2D Is Experiencing Acute Shortness of Breath. Medscape. Jan 02, 2024.

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