近6年来，心衰治疗，尤其是药物治疗取得了突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰的分类、诊断、评估、治疗及合并症管理等进行了推荐。本文摘录了慢性心衰患者的治疗要点，以飨读者。
慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（＜3 g/d）有助于减轻和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性发作伴有容量负荷过重且无低钠血症的患者，应限制钠摄入＜2 g/d。不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。对于轻中度症状的患者常规限制液体并无益处，但对严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L）患者水摄入量应＜2 L/d。心衰患者宜摄入低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应酌情减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期的患者需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。患者临床情况改善后在不诱发症状的前提下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院风险。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。①无液体潴留的症状及体征；
②已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；
③痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
④低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，已使用细胞色素P4503A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌证；
根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表2），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0 kg 为宜。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。推荐在HFrEF患者中应用 ARNI或ACEI或ARB抑制肾素-血管紧张素系统，以降低心衰的发病率和死亡率。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率（Ⅰ，B）。①有血管神经性水肿病史；
②双侧肾动脉严重狭窄；
③妊娠妇女、哺乳期妇女；
④重度肝功能损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；
①血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR＜30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，
②血钾＞5.0 mmol/L，
沙库巴曲缬沙坦起始剂量选择需个体化，推荐起始剂量为50 mg，2次/d，包括下列患者：①新诊断的心衰患者；②未服用过ACEI或ARB的患者；③既往使用低剂量或中等剂量的ACEI（≤10 mg/d 的依那普利或同等剂量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB）的患者；④收缩压100~110 mmHg的患者；⑤中度肝功能损害（Child-Pugh分级B级）患者；⑥年龄≥75岁的老年人。对于收缩压95~ 100 mmHg 以及合并脏器功能损伤的高龄患者，起始剂量需降至25 mg，2次/d。对于以下人群起始剂量可调整为100 mg，2次/d：①合并高血压；
②既往服用中等以上剂量的 ACEI或ARB。由ACEI/ARB 转为ARNI 治疗前患者血压需稳定，eGFR≥30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，并停用 ACEI 36 h，因为ARNI和ACEI联用会增加血管神经性水肿风险。每2~4周ARNI剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（表3），起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）但未植入心脏起搏器、心率＜50 次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，β受体阻滞剂均应尽早应用。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定并且停用静脉利尿剂和正性肌力药后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量（表4）或最大可耐受剂量，并长期使用。研究证实，在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。➤适应证：对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。➤禁忌证：①肌酐＞221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，②血钾＞5.0 mmol/L， ③妊娠妇女。螺内酯，初始剂量 10~20 mg，1 次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1 次/d。依普利酮，初始剂量25 mg，1 次/d，目标剂量50 mg，1次/d。MRA与襻利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症。使用MRA 治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。➤适应证：有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。①有已知药物过敏史或不良反应，
②妊娠和哺乳期妇女，
③eGFR＜20
（恩格列净）或25 ml·min-1 ·1.73 n-1 （达格列净），
➤应用方法：临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为10mg，1次/d。对于收缩压＜100 mmHg的患者起始剂量可为2.5~5 mg。在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱。NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF＜ 45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF＜45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb，C）。①同时使用其他 sGC 刺激剂的患者 ，
②妊娠期妇女，
③eGFR＜15 ml·min-1 ·1.73m-2 ，
推荐起始剂量为2.5~5 mg，1次/d。根据患者耐受情况，约每 2周剂量加倍，以达到10 mg，1次/d的目标剂量。伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If ），减慢心率。有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，（1）β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率 ≥ 70 次/min，对 β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。①病态窦房结综合征、二度及以上AVB、治疗前静息心率＜60次/min，
②低血压，
③急性失代偿性心衰，
④重度肝功能不全，
⑤房颤/心房扑动，
⑥依赖心房起搏，
⑦有已知药物过敏史或不良反应，
起始剂量 2.5~5 mg，2 次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min 左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要减少。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因合并存在低钾血症和心动过缓是发生严重心律失常的危险因素，特别是长 QT 综合征患者。避免与强效细胞色素 P4503A4 抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。➤适应证：已应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i 和 MRA，仍持续有症状的 HFrEF 患者（Ⅱb，B）。 ➤禁忌证：①病态窦房结综合征、二度及以上AVB；②心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；③预激综合征伴房颤或心房扑动；④肥厚型梗阻性心肌病。➤应用方法：地高辛 0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损、低体重患者可 0.125 mg，1 次/d 或隔天1 次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在 0.5~ 0.9 μg/L，不应高于1.2 μg/L。对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用芪苈强心胶囊12周可显著降低 NT-proBNP水平，改善 NYHA心功能分级、心血管复合终点事件等。中医结合治疗心衰有待开展更多的以死亡率和再住院率为主要终点的研究 。应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR，且不推荐同时服用其他中药及草药。心肌细胞能量代谢障碍伴随着心衰发生发展的全过程，有研究显示，改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶 Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者症状、心脏功能和生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。对于NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ级的心衰患者，补充ω-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗或许可减少死亡率和心血管住院率。服用RASI、MRA等药物的心衰患者发生高钾血症（血清钾≥5.5 mmol/L）时，可使用钾离子结合剂（环硅酸锆钠）以维持此类药物长期使用，但对于改善心衰患者结局的有效性尚不确定。心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容 ：①心脏再同步化治疗（CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；②植入式心律转复除颤器（ICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。➤适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应进行CRT，以改善症状及降低病死率。（1）窦性心律， QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）窦性心律，QRS时限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）窦性心律，QRS时限130~＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）对于LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难以控制，可于双心室起搏（BIV）后行房室结消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例（＞40%）右心室起搏，可考虑升级到BIV（Ⅱa，B）。BIV是CRT的经典方法，在减少心衰症状、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善预后方面获益的证据最充分，且其证据等级明显高于传导系统起搏（CSP）。（1）BIV可考虑作为纠正心脏失同步患者的首选方法（Ⅰ，A）。（2）有经验的中心，成功纠正LBBB的希氏束起搏（HBP）可考虑作为纠正心衰伴LBBB患者的首选方法（Ⅱa，B）。（3）传导系统起搏（CSP）可考虑应用于心衰伴宽QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）当首选CRT方法失败或纠正心脏不同步效果不佳（QRS时限≥130 ms）时，应考虑尝试其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C）。（1）二级预防：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期＞1年且功能状态良好的患者（Ⅰ，A）。①对于缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40 d及血运重建后至少90 d，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，如果预期生存期＞1年，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同时NYHA心功能Ⅰ级，也推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少 3 个月，预期生存期＞1 年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，可考虑植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD （Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ级，等待心脏移植或应用左心室辅助装置（LVAD）的非住院患者推荐植入ICD（Ⅱa，B）。对LVEF在 25%~45% 之间、NYHA心功能Ⅲ级且QRS＜130 ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的慢性心衰患者，可考虑应用CCM。（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i 四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受 。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73% 。（2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。（3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量（表5），推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。（4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT 或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。（5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。（6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。
指南指导的药物治疗（GDMT）可使 HFrEF患者的LVEF完全正常（即＞ 50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加 HFimpEF 的概念，定义为基线LVEF≤40%，第2次测量LVEF ＞ 40%并较基线增加≥10%。建议治疗后的HFimpEF 患者，无论有无症状，应继续使用 GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ，B）。
HFmrEF可能包括LVEF从＜ 40%提高或从＞ 50%下降至此区间的患者，部分 HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比保持为HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差。目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）。推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA 降低心衰住院风险和心血管死亡（Ⅱb，B）。目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD 对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。
HFpEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。建议对 HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。推荐有液体潴留的 HFpEF 患者使用利尿剂（Ⅰ，B），利尿剂使用方法见“慢性 HFrEF的药物疗”中利尿剂部分。推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。建议HFpEF患者进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗（Ⅰ，C） 。临床研究未能证ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院风险。基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF 介于45%~57%的HFpEF患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险（Ⅱb，B）。可考虑在一些特定HFpEF患者中（LVEF＜55%~60%，BNP升高或1年内因心衰住院）使用 MRA以降低住院风险（Ⅱb，B）。不推荐常规使用β受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和 5型磷酸二酯酶抑制剂（Ⅲ，B）。医脉通摘编自：中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志. 2024；52(3): 235-275.
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