肥厚型心肌病（HCM）是一种遗传性心脏病，其常见原因为基因突变导致的心肌肥厚。随着循证证据的积累，近年来在HCM诊疗方面取得了一定的进展。近日，ACC、AHA等多个协会/学会结合HCM最新数据，更新了HCM诊疗指南，为临床医生提供了HCM诊疗的最新建议。新版指南推荐HCM患者进行心肌肌球蛋白抑制剂治疗，鼓励进行适当运动，重申了与HCM患者进行共享决策的重要性，并为儿童和成人HCM患者的诊疗提供了最新建议。对HCM患者而言，与医生进行共享决策对进行最佳HCM管理至关重要。共享决策或涉及患者、家属及其护理团队之间深思熟虑的沟通。在进行共享决策时，医护人员需提出可用的检测和治疗方案，并与患者及其家属讨论这些方案的风险、获益及适用性，与患者沟通其偏好和希望达到的治疗目标，并制定合适的治疗计划。虽然初级心脏病学团队可启动HCM评估、治疗和纵向管理等，但转诊至具有专业知识的多学科HCM诊疗中心对HCM患者的管理同样至关重要。多学科HCM诊疗团队可明确HCM诊断，为患者进行基因检测，并提供先进的治疗策略，如室间隔减容术（SRT）。
所有接受HCM评估的患者均应进行全面的体格检查、病史和三代家族史评估。除此之外，还应评估相关的全身和心外症状，以除外Danon病、Fabry病、RAS病，以及心肌肥厚的其他病因，如高血压、肾病、瓣膜病和浸润性疾病。
对于HCM患者，建议在初始评估中进行经胸超声心动图（TTE）检测。HCM患者应每1-2年复查一次TTE，若患者的临床状态发生改变，则应尽快进行TTE检测。如果静息梯度<50 mmHg，则应进行刺激性动作/操作（如Valsalva动作）。如果没有可激发的梯度，则建议进行运动负荷TTE。
对于家庭成员的筛查，首先建议进行TTE检测，如果临床状态发生变化，则应重复进行TTE检测；正常情况下儿童HCM患者应每1-2年重复一次TTE，成人应每3-5年重复一次TTE。
除吃之外，一级家族成员可进行基因检测、影像学检查或心电图检测（视情况而定）等，相关检测可在任何年龄开始，并可能受到患者特异性、家族史和家庭偏好的影响。由于对家族成员的筛查建议取决于检测到的基因变异的致病性，因此建议每2-3年对报告的致病性变异进行再次确认，此时具有遗传学专业知识的HCM诊疗中心或有助于HCM诊疗。
图1 HCM的推荐评估和测试
如果TTE不能明确HCM诊断或在SRT术前计划中没有结论，则可考虑进行心脏核磁共振成像（MRI）。除此之外，心脏MRI还有助于除外浸润性疾病和运动所致心肌肥厚，并有助于对临床评估中植入型心律转复除颤器（ICD）植入指征不明确的患者进行心源性猝死（SCD）分层。对于所有HCM患者，在进行初始评估和后续随访时，均应进行24-48h动态心电图评估，以进行SCD分层。心悸和房颤高风险患者，应进行延长的心电图监测。对于症状性HCM患者，当无法准确评估左心室流出道梗阻的位置和严重程度时，推荐应用心导管技术进行侵入性血流动力学评估。同样，HCM患者进行SRT前应进行冠脉造影，以检查心绞痛症状。
建议遗传专科医生对HCM患者进行评估，以讨论基因检测的风险和获益。HCM基因检测应包括HCM表型基因。仅当在先证者中发现致病性变异时，级联基因检测才应扩展到一级亲属。对有妊娠计划的受影响的家庭，遗传医生应为其提供孕前和产前遗传咨询。基因型阳性但表型阴性的家庭成员可以参加竞技运动，但不建议这些家庭成员进行ICD一级预防。
图2 HCM的基因检测流程
SCD风险评估应作为HCM患者管理的重要组成部分。对于青少年和成年HCM患者，应每1-2年评估一次患者的SCD风险，包括心脏骤停或室性心律失常个人病史、心律失常性晕厥、早发SCD家族史、最大左心室厚度、左心室心尖动脉瘤以及动态心电图监测中的非持续性室速。既往有室速或心脏骤停病史的HCM患者，应考虑植入ICD。值得注意的是，儿童HCM患者较成人患者的SCD危险因素及权重有所不同。儿童患者的SCD分层也因年龄不同而有所差异，且必须考虑体型的影响。在ICD植入方面，处于生长期儿童的ICD植入也更为复杂，设备相关并发症风险也更高，ICD阈值也与成人患者不同。在有儿童HCM管理专业知识的综合性HCM中心可更好地处理这些差异。此外，目前已研发并验证了可用于儿童或青少年HCM风险计算的模型，其或有助于年轻患者及其家属更好地了解SCD风险。
表1 成人和儿童HCM的临床猝死危险因素
对于症状性梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）患者，指南推荐的一线治疗方案为无血管扩张作用的β受体阻滞剂（滴定至最大耐受剂量）。如果β受体阻滞剂不耐受或无效，则应考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬/维拉帕米），但静息时有症状、低血压及静息时血压梯度＞100 mmHg的患者，禁忌使用维拉帕米。指南不推荐联合应用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂来治疗HCM。如果应用尝试应用了这两种药物后，患者的症状仍持续存在，则应考虑在成人患者中增加心肌肌球蛋白抑制剂、丙吡胺或进行SRT治疗。心肌肌球蛋白抑制剂可用于治疗症状性oHCM患者。这种新型药物可通过与心肌肌球蛋白的可逆性结合，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥的数量，以减轻心肌的过度收缩并减少左心室流出道梗阻。玛伐凯泰（Mavacamten）全球首个也是目前唯一获批的心肌肌球蛋白抑制剂，可使进行一线药物治疗后仍有症状的oHCM患者获益。
图4 HCM患者的症状管理
SRT包括外科室间隔心肌切除术（SSM）和室间隔心肌消融术（SMA），可使药物难治性或严重流出道梗阻患者获益，但必须在经验丰富的HCM中心进行。
如果存在需要手术治疗的相关心脏病（如二尖瓣畸形），建议进行心肌切除术。如果有手术禁忌，可以考虑酒精SMA。
对于LVEF＜50%的HCM患者，建议停用肌球蛋白抑制剂，进行射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的指南导向药物治疗（GDMT），并评估导致HFrEF的其他原因，例如冠脉综合征等。
对于合并晚期心衰或顽固性心律失常的梗阻性HCM患者，应考虑心脏移植。
合并持续性房颤或阵发性房颤的HCM患者的卒中风险均显著增加，因此无论CHA2DS2-VASc评分如何，均应进行抗凝治疗。直接口服抗凝剂（DOAC）可作为一线治疗药物，维生素K拮抗剂华法林可作为二线选择。此外，由于HCM患者对快速房颤的耐受性较差，因此维持窦性心律和控制心率应作为关键治疗目标。
运动负荷试验有助于确定患者整体的运动耐量和潜在运动引起的左室流出道梗阻。由于HCM患儿可能不会描述其症状，因此常规的运动负荷试验对HCM患儿至关重要，但运动负荷试验仅适用于年龄较大的患儿，尤其是＞7-8岁或能配合进行试验的患儿。
近年来，越来越多的研究证实，运动对健康患者的有益影响可扩展至HCM患者。新指南鼓励HCM患者进行轻度或中度休闲运动。没有证据表明，HCM患者不能进行竞技运动。如果患者为了比赛等需要进行严格的运动训练，则其应参与运动相关的共同决策，就运动的潜在风险和益处等进行全面讨论，征求HCM专家的建议，制定个体化的训练计划，并定期评估。
图6 HCM患者应进行适当运动
表3 新指南有哪些新推荐
医脉通编译自：
[1]2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2024;May 8:[Epub ahead of print].
[2]Supriya Shore. 2024 AHA/ACC/Multisociety Hypertrophic Cardiomyopathy Guideline: Key Points. ACC. May 08, 2024.[3]Erik Swain. New HCM guideline endorses cardiac myosin inhibitors, encourages exercise. Healio. May 08, 2024.
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