李锐教授：2024中国心力衰竭诊断和治疗指南十二大更新要点解读

我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。

近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。

新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。

表1 心衰的分类和诊断标准

➤HFimpEF定义

√ 即使心衰患者射血分数改善，并不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常，在大多数患者中心脏结构异常仍然持续存在。

➤HFimpEF的治疗建议

√重要的是，对于许多使用GDMT将射血分数改善至正常范围的患者，停用药物治疗后射血分数会降低。

对于疑似心衰的患者，首先进行病史、体格检查、胸部X线片和心电图检查，如不符合心衰表现可直接排除心衰可能性。新指南推荐血浆利钠肽检测用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，若患者NT-proBNP≥125 ng/L或BNP≥35 ng/L，再行超声心动图检查。对于强烈怀疑为心衰或NT-proBNP/BNP不可用时，仍然需要进行超声心动图来判断心脏结构和（或）功能异常。

 图1 慢性心力衰竭的诊断流程

表2 心衰4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照

➤推荐合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）以降低心衰住院风险（I，A）。

➤建议检测利钠肽（BNP或NTproBNP）水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A）。

➤慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者的治疗推荐更新

√ 新指南对SGLT-2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均给予了I类推荐（A级证据）。

√ 新指南认为HFmrEF的临床特征以及对药物治疗的反应与HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF。

√ 慢性HFpEF治疗的3个I类推荐为利尿剂、SGLT-2i、病因和合并症治疗。

➤SGLT-2i治疗全射血分数慢性心衰的循证医学证据

DELIVER和DAPA-HF III试验的汇总分析结果显示，在整个LVEF范围内，达格列净均可显著降低死亡、心衰住院和心血管死亡或心衰住院的复合终点。

 图2 DELIVER和DAPA-HF III试验的汇总分析结果

➤新指南推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。

表3 新四联疗法

➤NYHA II/III级推荐使用ARNI（I，A）；NYHA II~IV级使用ACEI或ARB（I，A）。

➤近期发生过心衰加重事件、NYHA II~IV级、LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa，B）。

√ 维立西呱是目前唯一修复受损细胞信号通路的药物；

√ 维立西呱联合其他指南推荐的药物治疗背景下进一步改善心衰患者预后。

 图3 维立西呱联合其他指南推荐的药物治疗背景下进一步改善心衰患者预后

➤地高辛适用于已应用利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、SGLT-2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者（IIb，B）。

图4 慢性HFrEF患者的治疗流程

➤新指南指出对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。

➤优化药物过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。

➤对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。

➤治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。

➤强调对急性心衰患者迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠脉综合征（C）、高血压急症（H）、严重心律失常（A）、心脏急性机械并发症（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心脏压塞（T），尽早给予相应处理。

➤对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。

➤“急性左心衰竭治疗流程图”继续沿用。

诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：

➤严重或持续的心衰症状（NYHA III/IV级）；

➤严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：

①LVEF≤30%；②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病）)；③不能手术的严重瓣膜异常；④不能手术的严重先天性异常；⑤BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；

➤需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院。

➤运动能力严重受损，无法运动或6min步行试验距离较短（<300m），或峰值耗氧量<12 ml·kg-1·min-1或<50%预测值。

诊断难治性终末期心衰需谨慎，应排查有无可逆转的其他原因，以及是否已经恰当采取各种治疗措施。

➤强调了HFrEF合并心衰患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（I，B）。

➤提出了频发室性早搏（PVC）诱导/加重心肌病（简称PVC诱导心肌病）应引起高度重视，怀疑心肌病由频发且主要为单形性PVC所致的患者，推荐导管消融（I，C）。

➤推荐心衰和重度主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣介入术，包括经导管主动脉瓣植人术或外科主动脉瓣置换术，以降低死亡率和改善症状（I，B）。

➤建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（I，C）。对于LVEF<45%、铁缺乏且有症状的心衰患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量（I，A）。

表4 心衰常见合并症的处理原则

强调临床医师对心衰患者进行估算的eGFR计算的迫切性。

 图6 HFrEF治疗起始或者期间肾功能指标变化时用药的调整

➤强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。

➤根据第七次全国人口普查结果，我国≥60岁的老年人口已达2.64亿，占总人口的18.70%；2020年≥80岁人口占总人口的2.54%。心衰的发病率和患病率均随年龄增加，≥80岁的人群心衰患病率已超过12%。

➤老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危险因素，应该引起临床高度重视。