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撰文丨唐教清
近期，德国科学医学协会（AWMF）更新了特应性皮炎（AD）的诊疗指南，并发表于德国皮肤病学会杂志（JDDG）。
图1. 文献截图
指南由两部分组成，第一部分阐述了特应性皮炎的一般情况、局部治疗、非药物治疗和部分患者的特殊情况，我们已经进行了梳理和总结，见“时隔8年，特应性皮炎诊疗指南再次更新，这12个要点超实用！”一文。
今天，我们继续讨论指南的第二部分——特应性皮炎的系统性治疗。
在梳理新指南的内容前，我们先找出了8年前的指南（S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis），对比了S2k和S3指南在系统性治疗方面的细节，主要体现在下面一些维度（表1）。
表1. 2024年和2016年指南前后对比
由此可见，新的指南在系统性治疗方面也更新了不少内容，相比8年前也更循证。指南到底有哪些新的推荐和建议？我们接着往下看。
指南指出，从原则上来说，适合系统性治疗的情况多见于下列几种情况：AD相关量表评分高的患者；
经正规的局部治疗和光疗后无效、治疗抵抗的患者；
- 尽管有合适的（局部）治疗方案，但因病无法参与日常活动的患者。
此外，考虑到安全性，如果患者需要长期大量外用强效糖皮质激素，也可考虑进行系统性治疗，后者可能有助于减少外用糖皮质激素的总用量。而对于明显的炎症性病变，指南还强烈建议联合系统性治疗和局部抗炎治疗，而不是单一治疗。不论是门诊还是住院部，都应合理记录系统性治疗的适应证以及患者对局部和系统性治疗的反应。图1是指南提供的成人AD患者系统性治疗适应证的检查表。图1. 检查表：成人特应性皮炎的系统性治疗指引（已汉化）特别要关注的是，近年来，许多新药已获批用于AD，且其他不少新药正处于临床开发的最后阶段。各种新的生物制剂和小分子药物的获批很严格，这也提供了比其他传统药物和光疗高得多的证据。回望过去，广泛用作AD系统性治疗的是一些相当传统的免疫抑制剂，如系统性糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。其实，除了系统性糖皮质激素和环孢素外，其他几种免疫抑制剂不是AD的获批适应证，相当于是超适应证用药。指南对系统性治疗进行了详细的讨论，并根据推荐等级一一陈述建议的内容。表2是推荐强度及其表述。为了规范表述以便大家参考，下文每一条推荐内容，我们均在末尾注明相应的标记。Janus激酶（JAK）抑制剂：阿布昔替尼、巴瑞替尼、乌帕替尼除了上面提到的多种可能推荐的药物外，原指南的长版本（172页，全德语[3]）还提到奈莫利珠单抗（nemolizumab）和来瑞组单抗（lebrikizumab）尚需更多证据，目前还无法提供确切推荐意见。与此同时，指南也列举了大量不推荐的用药，这包括肥大细胞稳定剂、白三烯拮抗剂及传统中医药等。以上就是此次德国最新AD指南有关系统性治疗的主要内容，供大家参考。更多论述细节，可在德国皮肤病学会杂志官方网站查看原文[4]，此外，关于开始提到的成人AD患者系统性治疗适应证的检查表，AWMF网站也有提供儿童和青少年群体的类似清单[5]。[1]Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, et al. S3 guideline Atopic dermatitis: Part 2 - Systemic treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2023 Dec 31. Epub ahead of print.[2]Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, et al. S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis--short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2016; 14(1): 92-106.[3]https://register.awmf.org/de/litlinien/detail/013-027[4]https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.15230[5]https://register.awmf.org/de/litlinien/detail/013-027*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
