心力衰竭的药物和器械治疗——2023进展与思考 | GW-ICC 2023 第一直播间

众所周知，心衰是心血管疾病的最后战场。最近几年，心衰领域发展非常快，尤其在心衰药物治疗和非药物治疗方面，相关心衰指南也在不断更新。正因心衰治疗的不断进展以及对心衰的不断认识，很多终末期心衰患者得到了救治。首先，请张建教授介绍一下心衰领域整体有哪些最新进展？

众所周知，心力衰竭是本世纪心血管病发病率最高、致死率最高的一种很重要的疾病。近些年来，大家对心衰的关注度越来越高。心衰领域也有了突飞猛进的进展。

第一，从新的定义来说，2021年发布的《心力衰竭的通用定义和分类》提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准，更精准地对心衰进行定义，更好地应用于临床，也被2021欧洲和2022美国心衰指南引用。

第二，在药物临床试验方面取得了很多进步，包括SGLT-2抑制剂、非奈利酮的使用等。

第三，在心衰器械应用方面有了更多的进展。除了我们熟悉的植入式心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT），左束支起搏、心脏收缩调节器（CCM）等均已经成为心衰治疗的重要手段。近年来，对晚期心衰的治疗，包括房间隔造瘘术，可以改善患者的症状，经皮二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的处理，如TAVI的使用等，都取得了长足的进步。另外，近几年来，大家最熟悉的就是左室辅助装置（LVAD）在临床的应用，如：短期的左室辅助治疗，主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、Impella以及TandemHeart等；中长期辅助-LVAD（俗称：人工心脏）的应用也已经进入到临床应用中。在我国LVAD也已经逐渐成为最热门的治疗晚期、终末期心衰的方法之一。

在刚刚召开的2023年欧洲心脏病学会年会（ESC）上，公布了很多心衰药物相关的重磅研究，尤其在心衰合并症方面，例如合并糖尿病、肥胖或者代谢相关疾病，都提示药物治疗仍然是心衰治疗的第一位。请汪芳教授谈一谈关于心衰药物治疗的新进展。

近几年，经过大家的努力，心衰药物治疗也取得了长足进步。从过去的金三角，到目前的新四联，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（即ACEI、ARB、ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂，特别是SGLT-2抑制剂在射血分数降低的心衰（HFrEF）以及射血分数保留的心衰（HFpEF）方面都取得了非常好的循证医学证据结果。目前指南推荐，对于新四联药物，应该给予HFrEF患者积极的目标剂量应用。

由于发病机制可能的异质性，在HFpEF领域既往的探索中没有看到一些非常有效的治疗。SGLT2抑制剂的出现为HFpEF治疗带来了重要选择，是唯一一个被推荐用于全心衰的药物。

另外，在今年的ESC大会上，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽用于心衰合并肥胖或糖尿病人群的相关研究取得了非常好的结果，如STEP-HFpEF研究中，既看到了司美格鲁肽对血糖的控制以及对代谢成分的改善，同时也为HFpEF患者带来获益，特别是NT-ProBNP的降低以及症状的改善。这也为HFpEF治疗提供了又一个利器。

当然，对于肥胖或糖尿病合并HFpEF的患者，除了药物治疗外，实际上生活方式改变，特别是运动，也能为患者带来获益。因此，在心衰治疗方面，我们应更好地结合多种治疗方式，为患者带来临床结局的改善和未来的获益。

心衰治疗在不断进步，尤其是药物治疗，从传统的黄金搭档发展成金三角、新四联、五朵金花、六驾马车或者更多的药物。因此，我们常说，眼光要长远，格局要打开，不能紧盯着那几种药。药物的剂量和数量两者一样重要。治疗过程中，如果无法增加剂量，增加药物数量，联合应用，同样对心衰患者更有利。另外，器械治疗也是心衰治疗的重要手段，在心衰治疗中发挥了非常大的作用。请季晓平教授谈一下，最近几年心衰器械的相关研究和进展。

我们知道，近几年，终末期兴衰的非药物治疗或者说器械治疗，较药物治疗有了更加飞速的进展。例如，心脏移植数量越来越多，效果越来越好。2016年，阜外医院进行的一项10年数据统计显示，10年心脏移植的存活率可达78.1%，治疗效果不劣于甚至优于其他国家。

人工心脏近几年取得了突破性进展。目前，我国有四家企业从事人工心脏生产，使得终末期心衰患者，在心脏供体比较缺乏时，有了另外的治疗手段。

近年来瓣膜修复也有了非常大的进展。二尖瓣缘对缘修复（TEER）、主动瓣狭窄的置换、三尖瓣的修复等，现在都在积极地开展当中，也取得了非常好的效果。

心脏再同步化治疗除颤器（CRTD），或者束支起搏、希氏束起搏，在一些心脏收缩不同步、显微化不明显的患者中，也取得非常好的治疗效果。窄QRS波群的患者，可选择CCM，也能解决一部分问题。这些长期的器械治疗，现在在国内难治性终末期心衰患者中发挥着越来越重要的作用。

另外，一些短期的器械治疗，例如Impella、ECMO，现在国内很多医院已开展。特别是ECMO，应用非常普遍，尤其在爆发性心肌炎中，取得了非常好的治疗效果。目前，Impella在国内少数的医院中开展。

这是目前心脏器械治疗方面在我国的一些进展。

人工心脏可以明显改善患者的心功能，帮助患者回归社会、家庭，回归正常生活。我们知道，人工心脏早期临床研究在阜外医院开展。作为中国人工心脏早期工作的见证者，请张健教授就人工心脏再进行补充。

所谓的人工心脏主要分为左室辅助装置或右心辅助装置、Smart辅助装置、全人工心脏以及异体心脏移植几个方面。早在2000年及之前，我国就进行了一些有关左室辅助泵方面的工作，例如，广东省人民医院心血管病研究所研制的气动左心辅助装置气动膈膜泵（罗叶泵），在阜外医院医院为患者安装Novacor泵作为一个中长期的辅助。但早期Novacor泵体积较大，应用不便。

现在，左室辅助装置进步很大，目前主要以磁悬浮的左室辅助装置为主。国内4款磁悬浮泵（苏州同心泵、泰达“火箭心”、深圳核心泵、重庆“永仁心”）都已完成临床试验，并取得了很好的治疗效果，同时均已经上市。在上市相关临床实验中，患者安装左室辅助泵，可起到阶段性辅助作用。有些患者安装半年至一年后拆泵，可达到完全心脏康复的结果。更多的一部分患者是将左室辅助泵作为桥梁，转向心脏移植。还有部分患者终身带泵。

目前，我们在人工心脏的植入当中取得的成绩非常显著。两年死亡率方面，左室辅助泵基本与心脏移植一致。随着现在心脏移植供体资源短缺，左室辅助装置必将会成为未来心衰治疗最重要的利器，未来必然对终末期患者起到非常好的支持生命、改善生活的作用。

相信未来，把心脏背在背包里不再是一个热门话题。无论是桥梁或者作为最终的治疗目标，未来在心衰领域，人工心脏有非常好的发展前景。

近年来，心衰诊断和治疗方面都出现了很多新的理念和方法，推动着相关指南不断更新。2021年，欧洲心衰指南进行了更新；2022年美国ACC心衰指南更新；近期，2023年欧洲心衰指南再次进行进一步的更新和说明；并且2023年中国指南可能也将更新。请张健教授再来谈一下欧洲心衰指南的最新推荐。

近期，2023 ESC年会顺利落幕，盛况空前。本次大会上，ESC心衰指南再次更新，更新注要包括几个方面：

首先，射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和HFpEF的药物推荐方面取得了非常重要的进步。EMPEROR-Preserved研究以及 DELIVER研究结果充分证明了SGLT-2抑制剂对HFmrEF和HFpEF有明显改善患者心血管死亡和心衰再住院的作用。ESC指南2023重点更新对SGLIT-2抑制剂用于HFmrEF和HFpEF患者进行了IA类推荐。在临床上，SGLT-2抑制剂可以用于全射血分数的心衰。

其次，指南在心衰器械治疗方面也进行了相关推荐，例如在主动脉瓣以及二尖瓣疾病方面，将MitraClip作为IIA类推荐，同时也特别把TAVI治疗团队和外科团队的共同协作作为主动脉瓣治疗非常重要的方面。这是这次ESC上面的主要更新之一。

最后请三位教授就心衰治疗面临挑战和未来展望分享一下见解。

心衰是心内科尚未攻克的堡垒，即使给予最佳的药物治疗（新四联），心血管死亡率最多可降低50%，全因死亡率降低47%，再住院率降低62%。因此，我们还有很长的路要走。

目前我国心血管疾病患者数量巨大，总患病人数约3.3亿。因此，需要加强预防，减少心衰的发生发展。同时，希望能够早期发现，规范治疗，改善心衰患者的预后。

随着大家对心衰地关注和重视程度的提升、新药的产生以及新器械的发明和应用，相信在不久的将来，“最后的堡垒”必将在我们不断的努力之下被攻克。