明确临床现状，剖析最新指南，聚焦冠心病管理新进展｜GW-ICC 2023第一直播间

各位同仁们，大家好！今天我和李悦教授与大家分享一下冠心病相关的最新热点内容。

冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都很高，是导致残疾和健康负担的重要原因之一。

根据2022《中国卫生健康统计年鉴》，肿瘤和心血管疾病是威胁人类健康的两大杀手。2022年前，肿瘤是导致患者死亡的首位原因，心血管疾病是导致死亡的第二大原因。随着肿瘤诊疗技术的发展，2022年出现了拐点，心血管死亡已成为导致死亡的第一大原因。心血管疾病防治刻不容缓，希望各位同仁共同努力，以降低心血管疾病的发病率和死亡率。

首先，请刘教授简要介绍一下目前我国心血管疾病的临床诊疗现状。

目前冠脉介入产品已经实现了集产，支架、球囊、延伸导管、微导管、腔内影像学等多种产品已经非常成熟，并实现了国产化。

随着诊疗技术和器械研发的快速发展，近年来在冠心病治疗领域取得了重要的进展。请简要介绍在冠脉介入治疗方面有哪些新的进展和突破？

近年来，在冠心病治疗领域取得了相当多的进展，影像学和功能学方面的进展令我印象最为深刻。

2019年，纳入33项研究的荟萃分析（19项RCT试验）显示，IVUS引导的PCI可显著降低MACE事件风险，降低血栓栓塞事件约25%。近期，ESC年会发表的4项重磅研究（ILUMIEN IV、OCTOBER、OCTIVUS和网络荟萃分析）结果再次证实了这一点。

在临床实践中，有经验的术者同样会深刻地体会到，对于复杂病变的PCI，尤其是左主干、CTO，甚至前降支中段存在潜在心肌桥这种看似简单的病变，影像学指导有时候会颠覆你对病变的认知，从而使治疗策略发生重大调整，包括支架的策略选择和优化等，带来明显的后续长期获益。

近年来，影像学技术取得了长足的进展，如IVUS-OCT一体机的应用。近期， Medstream全球手术直播中便应用了IVUS-OCT一体机，这一理念非常好，但现有IVUS-OCT一体机稍有不足的是其影像清晰程度稍劣于常规IVUS，不过，我相信这一问题会很快得以弥补，其将会成为临床的一个重要指导工具。

此外，在影像学方面，最近我们研发了一套基于CTA 的人工智能三维重建系统，有助于明确钙化斑块、软斑块等病变的三维分布情况。我们在Medstream 13周的手术直播中，都应用了这个系统，发现其确实具有非常好的指导作用。当然，这个例子仅是影像学技术改进的一个缩影，相信未来通过影像学的指导，PCI治疗将会进一步优化。

功能学指导PCI治疗同样具有非常重要的意义。早期的FAME系列研究、DEFER研究等已证实了功能学指导的重要性；2020年，JACC杂志发表的一组研究再次夯实了功能学指导对稳定型心绞痛患者的指导价值。然而，ACS、STEMI患者能否通过功能学指导非罪犯血管的介入治疗尚存争议：既往FLOWER MI研究等得出了阴性结果，新近发表的FRAME-AMI和FIRE研究则显示功能学检查可使患者获益。这主要是因为除狭窄程度、斑块特点等以外，炎症等对患者预后也有一定的决定作用，单纯进行功能学检查可能确实具有一定的局限性。值得高兴的是，目前功能学的应用范围越来越广泛，未来可能会进行功能学和影像学的有效整合，以更好地指导治疗。

此外，目前还有一些新型治疗方法出现，例如血管内冲击波治疗技术（Shockwave IVL）被称为钙化病变的终结者；相关系统的应用也使我们对复杂病变的治疗，尤其是钙化病变的治疗模式发生了翻天覆的变化。

未来，希望更多的同仁投身到器械或仪器研发中，共同推进创新，解决瓶颈问题。

近年来冠脉介入治疗相关进展主要集中在①腔内影像学和功能学的结合；②衍生的新产品。目前，越来越多的临床研究证实，腔内影像学和功能学指导的PCI治疗较单纯造影指导的PCI治疗，可能有效地降低总体心血管事件发生率。未来，随着功能学和影像学技术的普及，价格的下降，PCI死亡率将进一步降低。

同样，随着一些针对钙化病变的产品问世，未来更多既往只能进行搭桥手术的患者或可通过微创手术来解决。

近日，2023 ESC ACS指南在ESC年会上重磅发布。请您简要介绍一下本次ESC指南有哪些重点更新？为什么本次指南把NSTEMI和STEMI合并到同一部指南中进行推荐，这反映了什么样的管理理念变化？

图1 ACS encompasses a spectrum

本版指南中的流程图非常清楚。图1所示流程图将不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）组成的ACS称为“ACS encompasses a spectrum”。Spectrum类似光谱或谱系，可以给我们一个非常直观的概念。它包括不同的组成部分，同样它也是有层次，逐渐递进的，这也恰恰说明了ACS由不同部分组成，且不同组成部分逐渐递进，即从UA到NSTEMI和STEMI是一个逐渐加重、死亡率递增的过程，也是从稳定型斑块到不稳定斑块的过程。因此，应该将ACS看做一个整体，一个谱系来进行探讨，这样才能避免稳定心绞痛患者发生ACS。

此外，ACS谱系将ACS的诊断和治疗分为5步：

第一步，ACS的诊断。流程图中巧妙地应用了ACS的三个首字母，A代表异常心电图（Abnormal ECG），C代表临床症状（Clinical context），S代表症状是否稳定（Stable patient）。这三个概念贯穿了ACS诊断，在临床实践中可根据患者的临床症状、心电图、心肌酶变化情况将ACS分为三种不同的类型。

第二步，考虑是否有创诊疗。在患者确诊为ACS后，考虑患者是否应立即进行冠脉造影，并根据情况考虑患者是否应进行紧急血运重建治疗。指南将ACS患者分为STEMI、极高危NSTE-ACS和高危NSTE-ACS；并给出不同的血运重建时机：STEMI患者应进行直接PCI，没有能力进行PCI时可进行溶栓治疗；极高危NSTE-ACS也建议进行即刻血运重建治疗；高危NSTE-ACS，建议在24h内进行血运重建治疗。

第三步，抗血小板和抗凝治疗。指南建议，ACS患者进行强效抗血小板治疗，可应用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）进行DAPT治疗，同时关注抗凝治疗，包括普通肝素、低分子肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠等。

第四步，考虑再血管化治疗。根据临床情况、合并症等，进行介入或搭桥治疗。例如，三支血管病变患者可进行PCI或搭桥。此外，NSTEMI和STEMI患者还面临着是否需要进行完全血运重建的问题。指南建议，休克患者仅进行罪犯血管血运重建，非罪犯血管可在45天内进行血运重建。对于NSTE-ACS或者没有血流动力学障碍的STEMI，也建议早期进行完全血运重建。

值得注意的是，ACS介入治疗策略的腔内影像学指导也非常重要，指南给予IVUS/OCT腔内影像指导2A类推荐。此外，指南不建议对STEMI患者的非罪犯血管进行功能性检查；但建议NSTEMI患者对非罪犯血管进行功能学检查，以确定患者是否应同期或尽快进行完全性血运重建。

第五步，考虑进行ACS患者的二级预防。在患者进行介入治疗后，还应关注患者的长期用药，主要包括抗血小板治疗、降脂药物治疗等。同时还应重视生活方式改善，如运动、戒烟、心理干预（指南首次推荐）等。

除此之外，指南也特别重视以患者为中心的整体治疗策略。因此，指南将ACS诊疗整合为一个谱系呈现，以使大家清晰地了解ACS管理的基本策略和方法。

指南将NSTEMI和STEMI合到一起推荐，其实也体现了全方位整合管理的理念。指南将ACS诊疗进行了更细地划分，体现了精细化管理的理念，但细化分类也可能导致操作难度的增加，因此我们也持续学习相关知识和指南，“知其然知其所以然”。

血运重建是缓解冠心病患者症状、改善预后的有效方法。抗栓治疗可降低冠心病患者主要不良心血管事件的发生率，减少血运重建后的相关并发症，是冠心病二级预防的基础。那么，目前在冠心病抗栓领域有哪些新探索？应如何平衡缺血和出血风险，实施精准抗栓治疗策略以使患者获益最大化？

在金属裸支架时代，我们担心再狭窄；在药物洗脱支架时代，我们担心血栓。随着技术的进步，支架性能的改良，影像学技术的应用，PCI术后的血栓风险显著降低。因此，现在更为关注的是进行抗栓治疗时的出血风险。这也是为什么TWILIGHT 研究、SMART-CHOICE研究和STOP DAPT研究等众多研究提出“降阶治疗”的原因。

对于ACS患者的抗栓治疗，2023 ESC ACS指南给出了推荐：①对于DAPT 3~6个月后无事件且缺血事件风险低的患者，可考虑单抗治疗；②不建议ACS后30天内患者，停用抗血小板药物；③出血高危患者可考虑DAPT 1月后单用阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂。

值得注意的是，多项研究数据提示，在停止DAPT治疗，改用单联抗血小板治疗时，应该选择保留强效的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛或普拉格雷（国内没有）。

然而，在进行强效抗血小板治疗时，东亚人群出血风险更高。因此，ACS患者，尤其是东亚地区的ACS患者，应该如何进行最佳抗血小板药物治疗，仍有待进一步证据的支持。

今年ESC年会上，北部战区总医院韩雅玲院士公布的OPT-BIRISK研究也显示，与安慰剂组相比，高出血和高缺血风险患者在进行7-9个月的DAPT治疗后单用P2Y12受体抑制剂治疗可显著降低出血风险和缺血风险。

本届大会的主题是“高质量发展，全病程关爱”。您认为未来我们应如何践行这一主题，以优化冠心病患者管理？

有研究发现，冬季出生的患者在成年后发生心律失常（房颤）的风险增加。后来发现，在冬季妈妈的乳汁中会缺少一种特殊的益生菌，提示婴儿期的哺乳会对其成年的预后产生影响。因此，未来疾病的管理可能从出生就开始，提示了全生命周期、全病程的管理至关重要。

随着新型药物的研发（如PCSK9抑制剂）、影像学技术的应用，我们对疾病机制的认识可能会发生新的改变，因此高质量发展、精准医疗是我们未来共同努力的目标。

寄语“长城三十五载”：“健康理想，理想健康”，长城精神，永久相传。长城会的发展是由无数心血管人共同创造的璀璨历史。明年（2024年）恰逢长城会35周年，最后讨论嘉宾分别用一句话表达了对长城会35年的祝愿和期待。

长城会34载峥嵘岁月，我们与长城会一起成长，希望长城会越办越好！

希望长城会永葆青春活力，永远充满激情！