GW-ICC2023 | 群贤毕至，聚焦心衰新机制，共话治疗新药物
第34届长城会心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）于2023年9月7-10日在北京隆重召开。在9月9日举行的GW-ICC 2023心力衰竭新机制与新型药物论坛中，由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、北京大学第三医院唐熠达教授、浙江大学医学院附属浙江医院毛威教授、中国医学科学院阜外医院张宇辉教授作为会议主持，首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授、大连医科大学附属第一医院刘莹教授、南京医科大学附属南京医院张航教授、首都医科大学附属北京安贞医院杜昕教授作为讲者，对心力衰竭的机制进行深度剖析，共同探讨维立西呱等新型药物的研究进展，以期有效管理心衰患者，提高患者预后。本文整理精彩观点，以飨读者。
心衰治疗新机制：维立西呱有效修复细胞-信号通路
董建增教授发表演讲，主题为《慢性心衰治疗新理念：早期多通路联合》。董建增教授表示，心衰为一种渐进性疾病，病情呈不可逆断崖式进展。SHIFT研究事后分析、LIFE研究、EMPEROR-Reduced、DALIFEPA-HF研究回归分析均提示，晚期心衰患者难以从现有治疗获益，需尽早采取多药起始联合治疗。但在真实世界中，心衰患者GDMT药物使用比例和目标剂量仍有不足，与低血压、肾功能受损或高血钾症引起的耐受性问题有关，心衰治疗方案亟待进一步优化。
多项研究证实，联用不同机制通路的药物越多，患者预后越佳。心衰发病机制涉及神经-激素机制异常激活、代谢-炎症机制紊乱、细胞-信号机制障碍等三个方面的病理生理变化。针对心衰不同发病机制，可选择不同药物治疗。其中作用于交感神经系统（SNS）的β受体阻滞剂，作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和钠肽系统（NPS）的MRA/RAASi/ARNI，均属于针对神经-激素机制异常激活进行治疗；SGLT-2i则针对代谢-炎症机制紊乱进行治疗。在细胞-信号机制障碍方面，研究发现NO-sGC-cGMP信号通路受损在心衰发生发展中有重要作用，可通过干预NO-sGC-cGMP通路治疗心衰。维立西呱可修复受损的NO-sGC-cGMP细胞信号通路，改善心肌结构和功能，且有效降低心衰死亡及再住院风险，疗效及耐受性均更优，可为心衰治疗带来新选择。
董建增教授作报告
廖玉华教授发表了《从机制看新型sGC刺激剂在心衰治疗中的价值》专题汇报。廖玉华教授提到，心衰患者心肌细胞cGMP/PKG 信号通路下调，纠正NO-sGC-cGMP通路下游PKG活性可作为心衰治疗的靶点。上游药物如硝酸盐，下游药物如PDE5抑制剂等均无法带来长期获益，刺激sGC（可溶性鸟苷酸环化酶）活化成为修复NO-sGC-cGMP通路的关键。维立西呱可以独立于内源性NO直接刺激sGC，也可以与内源性NO协同作用，修复NO-sGC-cGMP信号通路，有利于心衰治疗。另有研究发现，在RASSi基础上使用sGC刺激剂可能增加ACEI的心脏保护作用，可能通过抑制炎症因子，改善糖尿病性肾病的肾功能。
VICTORIA研究显示，在标准基础之上使用维立西呱可进一步改善患者预后。由于心衰时多重发病机制并存，因此需要联合干预，β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB、MRA、SGLT2i+维立西呱联合治疗心衰，增加心肾保护，改善心衰预后。用药时间方面。VICTORIA研究亚组分析提示，干预越早，获益更显著，建议尽早使用。
廖玉华教授作报告
维立西呱临床病例&真实世界数据分享
刘莹教授、张航教授分享了维立西呱的临床病例和真实世界数据研究。刘莹教授提到，心衰为各种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，需早期评估干预，综合管理，才可使患者获益。
主诉：活动后胸闷、气短4周，加重半个月。
辅助检查：NT-proBNP：1732pg/ml；动态心电图见偶发室早、房早，阵发性T波改变；LVEF：27%，左室内径62mm。
诊断：HFrEF，心功能IV级；肥胖症；高脂血症。
治疗：患者为新发HFrEF，需应用新四联，同时进行血脂管理及减肥。患者出院后仍有活动性气短，给予维立西呱 2.5mg qd，两周后随诊，患者活动耐力明显改善，日常生活无喘憋症状，无疲乏，可做简单有氧运动。遂调整维立西呱剂量至5mg qd，两周后随诊，患者活动耐力继续增加，再调整维立西呱剂量至10mg qd。
经维立西呱治疗后，患者LVEF自27%升至56%，左室内径自62mm恢复至50mm。且NT-proBNP、肾功能均得到改善。
主诉：间断胸闷2周，加重9天。
辅助检查：NT-proBNP：584.6pg/ml；动态心电图见全程性快心室率房颤，阵发性T波改变；LVEF：35%，左室内径56mm。
诊断：HFrEF，心功能III级；心律失常，持续性房颤；脂肪肝；右肾囊肿。
治疗：患者为新发HFrEF，应用新四联的同时加用维立西呱 2.5mg qd，并给予利伐沙班抗凝后电转律恢复窦律，逐渐滴定维立西呱剂量为5mg qd，随访时调整维立西呱到10mg qd。
经维立西呱治疗后，患者LVEF自35%升至50%，左室内径自56mm恢复至49mm。NT-proBNP、肾功能均得到改善。
2例新发心衰病例均推荐多药多靶点联合治疗，使用包含维立西呱的早期联合治疗较标准治疗方案更显著逆转左心重构，改善心功能，有效提高患者预后，带来全程获益。
刘莹教授作报告
张航教授分享了3个相关病例：
主诉：反复胸闷气喘1年余，晕厥1次。
辅助检查：NT-proBNP：729pg/ml；ALT：72.00 U/L, AST：53.00 U/L；LVDd：71mmL；EF：29%；RVD：32mm。
诊断：扩张型心肌病；全心衰竭；室性心动过速；心肺复苏、电复律后；心功能IV级。
治疗：ICD植入。口服心衰GDMT治疗，加用维立西呱 2.5mg qd，第2周后加至 5.0mg qd，第4周后加至 10mg qd。
经维立西呱治疗后，患者EF自29%升至50%；NT-proBNP自729pg/ml降至100.05pg/ml；ALT：自72.00 U/L降至27 U/L；AST：自53.00 U/L降至29.00 U/L。
主诉：反复胸闷气喘3年余。
辅助检查：NT-proBNP：1454.98 pg/ml；eGFR：15.09 ml/(min*1.73m2)；LVDd：56mmL；EF：37%；LAD：50mm。
诊断：慢性心力衰竭急性加重；心功能IV级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压3级（极高危）；肺部感染；2型糖尿病；肾功能不全；陈旧性脑梗死。
治疗：利尿、降压、保肾。加用维立西呱 2.5mg qd，第2周后加至 5.0mg qd，第4周后加至 10mg qd。
治疗后，患者EF自37%升至50%；NT-proBNP自1454.98 pg/ml降至285.86 pg/ml；eGFR 自15.09ml/ (min*1.73m2)升至27.28ml/(min*1.73m2)。
主诉：活动后胸闷、气喘3月复诊。
辅助检查：LAD：47mm；LVDd：72mmL；EF：31%。
诊断：扩张型心肌病；心功能II级；高尿酸血症；高脂血症。
治疗：予GDMT治疗，加用伊伐布雷定。治疗3个月后效果不理想，遂加用维立西呱 2.5mg qd，第2周后加至 5.0mg qd，第4周后加至 10mg qd。
治疗后，患者EF自31%升至55%；LAD：自47mm降至40mm；LVDd自72mmL降至65mm。BNP、肝功能均得到改善。
张航教授作报告
会议尾声，主持人对大会进行总结，对与会专家及线上、线下同道表示感谢。主持人提到，早期多通路联合治疗循证证据充分，被证实可提高获益，为目前心衰治疗的更优选择。细胞-信号通路障碍是心衰的重要病因，干预NO-sGC-cGMP细胞-信号通路开启了心衰治疗新方向。维立西呱为其代表药物，可修复NO-sGC-cGMP信号通路，起到心肌保护及修复作用。有循证证据提示，心衰患者早期加用维立西呱可在标准治疗的基础上进一步获益，包括提升LVEF，改善左心重构，优化患者预后等。综上，维立西呱在心衰的治疗中发挥重要作用，从机制到临床均有明确的循证证据，国内上市后也在快速积累真实世界数据。期望可更多地用于临床实践中，以便更好地提高患者预后。
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