28条来了！上海完善多元支付机制，支持创新药械发展

为协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新，推进上海打造具有全球影响力的生物医药产业创新高地，本市印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称“若干措施”）。《若干措施》的出台，既是为促进上海多层次医疗保障体系建设，满足市民多元化保障需求，减轻群众就医负担；也是为完善创新药械多元支付机制，引导良好发展预期，促进本市生物医药产业和保险金融业高质量发展。

分析《若干措施》的28条新政，其中有16条涉及促进商业健康险规范发展。

医保部门既要立足“保基本”，又要促进“多层次”，包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等，这些相互补充，形成完整医疗保障体系。

上海基本医保基金结余充足，为市民基本医疗需求提供了坚实基础，而商业健康保险是多层次医保体系的重要组成部分。引导并支持商业健康保险充分发挥好补充保障作用，将有效推动上海多层次医疗保障体系建设。

近年来，上海商业健康保险快速发展，产品种类不断丰富，人群覆盖面大幅提升，保险保障力度持续加大。以“沪惠保”为例，两年来覆盖近1400万人次，累计赔付超12亿元，惠及近47万人次，其中单人累计赔付的金额最高达100万元。2023年“沪惠保”投保人数超600万。

落实《若干措施》，本市正积极促进创新药械多元支付机制形成，加强商业保险供给，完善基本医保政策，推进多层次医疗保障之间的有机衔接、错位互补。市医保局将依托大数据部门，在保证隐私和数据安全的前提下，探索将“沪惠保”在产品设计、投保核验和快速理赔等方面的数据赋能经验，延伸拓展至其他商业健康保险产品，支持商保公司开发更多费用低廉、保障范围合理的产品，将更多创新药械纳入支付范围。

国家金融监督管理总局上海监管局将打造“上海保险码”平台，搭建“医保个账”专区，今年将新增五款健康险产品，并对保障创新药械的商保产品，优先支持使用医保个人账户结余资金购买，惠及更多药企和人群。

目前，上海市地方金融监管局正会同相关单位，在确保数据安全和保护个人隐私的前提下，抓紧建设促进医疗、医保和商保数据共享的大数据实验室。上海市地方金融监管局总经济师陶昌盛透露，大数据实验室预计年内建成投入试运，将为商业健康保险在产品研发、精准定价、提升服务等方面提供支撑。

创新药械产品如何真正让患者受惠？《若干措施》从支付端形成多方共担的支付机制，有望为人民群众用上更优的创新医药产品提供有力保障。

从数据来看，本市生物医药产业近年来创新发展势头良好，产业规模持续攀升的同时，创新成果不断取得新突破。2019年至今，本市获批1类创新药累计19个，约占全国1/4，三类创新医疗器械累计26项，约占全国1/6，涌现出呋喹替尼、多格列艾汀片、质子治疗系统、探索者PET-CT等一批创新药械产品。

从临床实际应用来看，上海此前上市了两款CAR-T细胞治疗产品，定价均达到120万元。两款药品适应症领域全国每年新发约1.3万病例，但截至2022年底，应用该疗法的仅500人左右。这意味着，受限于个人支付能力，大批适用该疗法的人群无法应用细胞治疗这一先进的疗法。

根据《若干措施》，本市将积极推进创新药械和技术及时纳保，努力降低患者医药费用负担。比如，常态化开展“医保-医企”面对面活动，对医药企业开展国家医保谈判准入政策辅导，支持创新药参与国家谈判、及时纳入医保目录。

近3年来，国家目录新增药品中有95个为本市企业引进、研发或生产，占比31%，居各省市前列。同时，稳步扩大医疗服务项目和医疗器械（耗材）医保支付范围，累计将“人工智能辅助治疗技术”等76个新增医疗服务项目纳入医保支付范围。

另一方面，国家金融监督管理总局上海监管局也将进一步完善以百万医疗险、高端医疗险、特药险等为代表的保障体系，带动靶向、免疫药物等先进药品以及先进疗法的应用，探索形成可复制可推广的“上海方案”。

今年7月1日起，上海开放药店门诊统筹服务，符合条件的创新药可在全市所有定点药店销售，既促进了创新药落地，也为市民购药提供了方便。

眼下，上海正积极推动创新药械及时入院落地应用，从挂网采购、医保支付、落地渠道等多方面，不断满足市民不同层次的医疗需求。

市卫健委也将持续优化创新药品入院流程，同时发挥绩效考核指挥棒作用，引导医疗机构使用创新药械。对医疗机构使用创新药械的数量和收入，不计入药品品种数量、药占比、耗占比的统计；对医疗机构配备创新药品品种数量占比予以考核，鼓励医疗机构配备创新药械产品。下一步，市卫健委将根据临床需求“应配尽配”，并加快推进创新医疗器械临床应用。

上海正加快创新项目和新器械准入。对首次临床应用的新技术，准予收费立项后，其他医院只需备案即可进行收费，执行以来已累计公布106项新项目，备案4174项次；对纳入国家或本市创新医疗器械特别审查程序、以及纳入本市生物医药“新优药械”目录的可另收费医疗器械注册上市产品，企业可直接申请调整目录。

市医保局还简化可单独收费医疗器械医保编码经办流程，审批时间由原来90个工作日缩短至15天，所需材料由6件减至2件，全部网上提交，实行不见面审批。对新增医疗服务项目价格，实行试行期内由医疗机构自主定价。执行以来已累计上报拟新增价格项目五批次134项，公布试行期新增医疗服务价格项目三批次40项。

《若干措施》有望进一步激发企业创新能力。短期而言，可使企业更专注投入研发创新，实现产业创新发展从研发投入到产出回报的良性循环。中长期而言，可推进创新产品在临床实现更广泛的应用，助力创新产品不断优化迭代，提升企业自主创新能力，进而推出更多满足临床需求的创新产品，加快本市打造世界级生物医药产业集群。