有心衰，要防卒中！欧洲心衰与卒中相互作用临床共识发布

来源：中国循环杂志

心衰常合并脑卒中的患者预后较差，需尽早发现并有效诊断，并密切监测与治疗。

研究证明，与普通人群相比，心衰患者不仅缺血性脑卒中风险增加，无症状脑损伤风险也增加。

在心衰相关临床试验和注册研究中，心衰患者脑卒中患病率在8%~11%。

心衰相关因素如高龄、心衰病程、心衰严重性和合并房颤，均影响脑卒中风险。急性失代偿性心衰患者脑卒中风险增加。

心衰确诊后30天内，脑卒中风险最高；此外心衰患者随着时间推移，脑卒中累积风险也会增加。

就不同心衰类型而言，HFpEF患者的卒中风险与HFrEF相似或更高。

在缺血性脑卒中患者中，有10%~24%合并心衰（包括既往和卒中后新发心衰）；合并心衰最常见原因是患者存在缺血性心脏病（50%），其次是扩张型心肌病（23%）、瓣膜性心脏病(17%)和高血压(11%)。

脑卒中引起的心脏并发症，即“脑卒中-心脏综合征”，通常表现为急性心衰、应激性心肌病、微血管功能障碍、心律失常等临床模式，这种易感性在有心衰病史患者中尤为明显。

心输出量降低的左心功能受损可能导致脑灌注压降低以及加重脑缺血、恶化预后。

对于脑卒中患者，需了解患者的心血管病史，目前及之前症状与用药情况，患者心律和左心室功能状态，化验心脏生物标志物。

如果有结构和功能异常，应行超声心动图检查。

对于心衰患者而言，优化心衰治疗，是预防脑卒中的很重要部分。

在急性心衰患者中，应避免血流动力学突然变化，应谨慎滴定利尿剂，并密切观察体液状态以预防血栓栓塞并发症。

此外，对于急性心衰患者，应密切监测患者神经系统状态、认知功能和心理状态。

对于合并房颤心衰患者，可依据CHA2DS2VASc评分判断是否给予抗凝治疗。对于窦性心律心衰患者，尚无证据显示给予抗凝治疗可改善预后。

在临床管理方面，采取脑卒中与心脏病综合管理概念一致的管理原则，包括以下“ABC”三大管理支柱：

A（适宜的抗栓治疗，Appropriate Antithrombotic therapy）；

B（更好的功能与心理精神状态，Better functional and psychological status）；

C（优化心血管危险因素和合并症管理，包括改善生活方式；Cardiovascular risk factors and Comorbidity optimisation）”。

溶栓与机械取栓可根据有无适应证进行，无需考虑是否合并心衰。

急性脑卒中应在脑卒中单元治疗，无论其心衰状态如何。对于脑卒中单元特定患者，心脏科医生应始终坚持参与管理。

急性脑卒中和既往有心衰病史的患者，在卒中后急性（亚急性）其有急性心脏失代偿风险，需严密监测心血管并发症。

在急性脑卒中期间应保持慢性心衰的治疗，包括使用RAS抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂以及SGLT2抑制剂。如需要，滴定药物（尤其是β受体阻滞剂）要谨慎，并需持续监测血流动力学稳定性，以尽早重启心衰治疗。

血压管理要谨慎，高血压会导致心脏失代偿，而心衰患者心排血量低，血压低可能会影响脑灌注压。

肌钙蛋白水平升高在急性脑卒中患者中较为常见，是否进行有创冠脉诊断检查需要基于肌钙蛋白动力学、患者症状、心电图、超声心动图、风险概况、病史等综合考量。

脑卒中患者出院后，应系统完成心血管检查，心衰的优化治疗和心血管病的二级预防应立即启动。

来源：Doehner W, Böhm M, Boriani G, et al. Interaction of Heart Failure and Stroke: A clinical consensus statement of the ESC Council on Stroke, the Heart Failure Association (HFA) and the ESC Working Group on Thrombosis. Eur J Heart Fail. 2023 Oct 31.