11.26全国心衰日 | 从心衰预防、治疗到康复，指南建议这样做
2015年由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进基金会联合倡议将每年的11月26日定为“全国心衰日”，旨在更好地提高全民对心衰的认知和关注。在第9个“全国心衰日”来临之际，我们根据最新指南/共识总结了心衰预防、治疗和康复的精华内容，以传递心衰知识，提高临床医师和患者对心衰预防、诊治和管理的认识，提高全民健康水平。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点，且随着我国人口老龄化加剧，我国心衰患病率呈持续升高趋势[1]，严重影响患者健康。指南对心衰的分期进行了更新，涵盖了从仅具有心衰危险因素阶段至终末期心衰阶段的整个事件链，并强调防治并重的理念[2]。
心衰如何预防？
一旦发生心衰，很难治愈或逆转，因此心衰的预防尤为重要。2022 ACC心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、B、C、D四期，心衰的预防重在A期（心衰风险期）和B期（心衰前期）[3]。
图1. 心衰分期
心衰风险期（A期）是防治心衰的第一道防线，应积极控制高血压、糖尿病、肥胖等各种危险因素，优化心血管疾病（CVD）治疗，对于2型糖尿病（T2DM）合并CVD或CVD高危患者应使用钠‑葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）以预防心衰住院风险，如图1[3]。由于A期患者缺乏与心衰相关的临床症状，患者乃至医生常对其危险性认识不足，因此应加强医生防控各种心血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好这道防线的根本保障[2]。
心衰前期（B期）是预防心衰的第二道防线，B期的心脏病变多具有可逆性或可控性，积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来说，所有对于A期的建议也适用于B期患者[2,3]。
图2. 2022 ACC指南对心衰A期和B期的管理建议
心衰如何治疗？
症状性心衰（心衰C期）患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、降低死亡率。近年来，国内外各大指南均根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）[4]。 那么，对于不同类型的心衰该如何治疗？权威心衰指南这样说：
指南指导的药物治疗（GDMT）是HFrEF药物治疗的主要手段[3]。随着DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等一系列研究的发布，SGLT2i在心衰治疗领域的获益备受关注[5]。2021 ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药[6]，至此，心衰基石药物从原来的“金三角”变为“新四联”，开启了HFrEF心衰治疗“新四联”时代。同时，2021 ESC指南指出，对于所有HFrEF患者，首先推荐“新四联”用药，再进行个体化调整。指南也不再强调用药顺序，而是建议尽早应用“新四联”，然后再逐个滴定剂量[5,6]。2023 ESC心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新，将继续延用2021ESC心衰指南的推荐。
表1. 2021 ESC心衰指南推荐的HFrEF患者药物治疗
2022 ACC心衰指南也指出，针对HFrEF患者的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i四类。对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在T2DM，建议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时将HFrEF的GDMT以初始（低）剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺序开始治疗，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量[3]。
长期以来，HFpEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患者治疗的ACEI/ARB、、β受体阻滞剂和MRA均未被具有足够统计学效应的随机化临床试验证实可以改善HFpEF患者的临床预后[2]。直到EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究结果的发布，SGLT2i恩格列净和达格列净被大型随机对照研究证实能改善HFmrEF和HFpEF患者的预后[2]。基于此，2023 ACC HFpEF共识推荐，若无禁忌证，所有HFpEF患者都应启动SGLT2i治疗[7]；2023 ESC心衰指南对HFmrEF和HFpEF患者的治疗进行了重点更新，指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗，以降低HF住院或心血管死亡风险，且是最高级别推荐（IA类推荐）[8]；2023 HFpEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（推荐强度：强，证据质量：A）[4]。
表2. 2023 ESC心衰指南推荐的HFmrEF和HFpEF药物治疗
心衰合并症应如何处理？
合并糖尿病的心衰患者预后较差[9]，建议优先选择安全性好又能减少心衰相关事件的降糖药物[6]。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议，所有T2DM合并慢性心衰（HFrEF、HFmrEF和HFpEF）患者均应接受SGLT2i进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险[9]。2023心衰指南指出，推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险[8]。
表3. 2023 ESC心衰指南推荐的心衰合并症治疗
HFrEF合并高血压的治疗和血压正常患者类似，在HFrEF患者中不受控制的高血压较为罕见，如需进一步降低血压，可以考虑氨氯地平和非洛地平[6]。高血压是HFpEF患者的重要病因，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可降低心衰的发病率[6]。
心衰如何康复？
慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制（包括戒烟处方），以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。其中运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要点，也是难点[10]。
运动处方的制定要遵循包括6大要素的总原则：运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度和注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸机训练。对大多数慢性心衰患者，在3-4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到3-7代谢当量（MET）-h/wk[10]。
运动处方种类内容如下[10]：
1.有氧运动种类包括：步行、跑台、功率车等，也可以结合自身条件，选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。
2.抗阻运动种类包括：等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样，可采用克服自身体质量训练，或借助于使用各种设备，包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机。
3.柔韧性运动种类包括：动力拉伸和静力拉伸。
4.呼吸肌训练包括：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训练。
共识建议，慢性心衰患者运动康复目前倾向于早期活动，对于慢性心衰急性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发因素、优化药物治疗外，若患者不存在活动禁忌的情况下，建议早期活动，建议低强度抗阻运动（小哑铃、弹力带、沙袋）、关节松动、呼吸机训练，目前是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症[10]。
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