2023版《韩国痛风治疗指南》发布！建议以“6”为目标，长期给予“降尿酸治疗”
得了痛风，哪些能吃，哪些不能吃？
痛风是最常见的炎症性关节炎，而高尿酸血症与多种代谢系统疾病密切相关。近年来，由于人口老龄化和饮食变化，痛风和高尿酸血症的患病率在全球范围内呈上升趋势。
近日，2023版《韩国痛风治疗指南》于《风湿病杂志》（J Rheum Dis）发表，为痛风急性发作期/慢性期的管理提供指导建议。结合国内最新指南/专家共识，本文梳理有关痛风管理的几大核心问题。
痛风的“非药物治疗”
——饮食、运动与减重
1.食物的选择
➤食物推荐：提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜（500g/d），如绝大多数瓜类、块茎、块根类和叶类，鸡蛋（1个/d）；可适量食用含果糖较少的水果，如樱桃、柠檬、橄榄、李子、椰子、葡萄、草莓、菠萝、西瓜、桃子等；肉类建议选择白肉、瘦肉，如鸡、鸭、鹅和淡水鱼等，每日不超过100g，并注意加工方式（提倡水煮后弃汤，避免过多佐料）。
➤限制摄入：避免摄入如动物内脏、甲壳类、浓肉汤/肉汁；限制摄入红肉、鱼、含果糖/蔗糖过多的食物。限制香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食物。
表1 痛风/高尿酸血症患者的饮食建议
2.饮品的选择
➤饮品推荐：心肾功能正常者须多饮水（＞2000ml/d），维持每日尿量 2000~3000 mL，有条件可选择弱碱性、小分子水或柠檬水。此外，可适量食用低脂/脱脂奶制品（300ml/d）。
➤限制摄入：限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒，酒精总量男性＜28g/d，女性＜14g/d（14g纯酒精约合1个酒精单位）；避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。
3.减重
肥胖患者建议以每月减重1.5~3.0 kg的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5~23.9）。
4.适量运动
建议每周至少进行150 min 中等强度的有氧运动［每次 30 min，每周 5次，心率在（220-年龄）×（50%~70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。
5.戒烟
建议戒烟，并且主动避免被动吸烟。
痛风急性发作期——非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素均可作为一线选择
韩国《指南》建议：非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素均可作为痛风发作的一线治疗药物。三类药物在缓解疼痛和缩短发作持续时间方面疗效相似，具体选择哪种更多是基于患者的合并症和医生意愿。
与国内略有不同，《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》建议秋水仙碱或NSAIDs是痛风急性发作的一线治疗药物，若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。
降尿酸治疗，需要等到急性期结束吗？
韩国《指南》建议：在痛风伴可起始ULT治疗指征的患者中，可以考虑在痛风发作期间联合使用降尿酸治疗（ULT）和抗炎药。
有学者担心，在痛风急性发作期启动ULT可能会加剧疾病发作，也有专家认为，在急性痛风发作的患者中，彻底解决现有发作比迅速降低血清尿酸盐水平更重要。为此专家组纳入了五项研究，分析了在急性发作期启动ULT是否会加重持续时间和严重程度。有关痛风发作期间是否应起始ULT，国内目前存在争议。
➤痛风发作持续时间：与痛风发作完全缓解后开始ULT相比，发作期间开始ULT略微延长了发作持续时间，但无显著差异。
➤痛风发作的严重程度（VAS评分）：有证据表明，相比安慰剂，在发作期间起始ULT，疼痛强度没有临床差异。
起始ULT，如何预防痛风发作？
韩国《指南》建议：在启动ULT的同时可考虑给予秋水仙碱进行痛风发作的预防性治疗。有学者担心，在降尿酸治疗下，血清尿酸盐水平的突然下降可能会导致痛风的再次发作。因此，建议在开始ULT时同时使用抗炎药进行预防，以降低急性发作的可能性。
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》建议：初期痛风急性发作的预防痛风患者初始降尿酸治疗时血尿酸水平骤降易诱发痛风急性发作，应酌情使用药物预防。
首选小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5~1.0 mg/d：
➤轻度肾功能不全无须调整剂量，定期监测肾功能；
➤中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减；
➤重度肾功能不全或透析患者避免使用。
秋水仙碱无效时采用NSAIDs，需关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于伴有冠心病等慢性心血管疾病或慢性肾脏病患者，应慎用NSAIDs。
秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量泼尼松（≤10 mg/d），注意监测和预防骨质疏松等不良反应。预防治疗维持3~6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况调整。
尿酸控制目标——
＜6mg/dL（360umol/L）
同高血压、糖尿病一样,痛风患者提倡达标治疗。持续达标治疗是痛风患者最佳预后的关键，韩国《指南》建议：为了防止痛风发作和骨质侵蚀，所有接受ULT治疗的痛风患者，应将血尿酸控制在<6 mg/dL。除了上述推荐外，我国指南建议严重痛风患者，如有痛风石或痛风频繁急性发作，目标血尿酸水平应控制在<5 mg/dL（<300 umol/L）
➤尿酸水平与痛风发作频率：在血清尿酸盐水平与痛风发作相关的系统综述中，相比＜6 mg/dL，随着血尿酸水平的升高，急性痛风发作的发生率和频率明显增加。
➤尿酸水平与骨质侵蚀：在一项使用双能计算机断层扫描的随机研究中，将尿酸保持在6mg/dL以下可以防止骨骼的长期结构损伤。与常规治疗相比，尿酸＜6 mg/dL组两年后CT侵蚀评分的进展较低。此外，使用超声和双能CT的研究表明，维持尿酸水平＜6mg/dL与痛风石减小有关，基于此，本项指南建议将血尿酸水平控制在6mg/dL以下。
降尿酸治疗，何时停止？
韩国《指南》建议：为了防止痛风复发，建议无限期进行ULT治疗。
研究显示，停止ULT后痛风复发率在36%至81%之间，患者往往在停止ULT后1~4.5年出现复发。即使在停止ULT后，血清尿酸盐水平较低的患者的发病率也较低。另有5项观察性研究倾向于继续治疗而非停止。
我国《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》建议：降尿酸应长期服药，并进行规律随访，定期（3~6个月）检查血尿酸水平，正常水平内可逐渐减量。当发生痛风急性发作，不调整已用降尿酸药物的剂量。
降尿酸治疗，有助于改善痛风患者肾功能
韩国《指南》建议：ULT对肾功能有额外益处，强烈建议所有痛风患者接受ULT治疗，除非存在禁忌症。
痛风与心血管疾病、高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病有关。高尿酸血症可能会导致合并症发展。一项评估ULT在保护肾功能中的作用的系统回顾和荟萃分析显示，ULT与血清肌酐（sCr）降低和肾小球滤过率（eGFR）升高有关。考虑到ULT带来额外肾脏保护作用，专家组强烈推荐所有痛风患者应接受ULT治疗，除外严重不良反应或禁忌症。至于哪一种ULT更优，目前尚无特别推荐。
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