周玉杰教授：TAVR在低龄低危患者中的应用进展，要点全总结 | GW-ICC 2023

AS是常见的心血管疾病，患病率仅次于高血压和冠心病，TAVR已经成为帮助改善AS患者预后的常规术式。

随着TAVR在“全风险”症状性重度AS中的证据积累，近年来手术量逐年增长并超过外科主动脉瓣置换术（SAVR）。美国Vizient临床数据库纳入从2015年10月至2021年12月因AS接受TAVR或SAVR治疗的142953名患者，根据年龄进行分组后发现TAVR在各年龄段AS患者中应用比例均显著增加。在小于65岁的患者中，TAVR从17%上升到48%，SAVR从83%下降到52%；65-80岁患者TAVR从46%上升到87%，SAVR从54%下降到12%；大于80岁患者TAVR从83%上升到99%，SAVR从16%下降到1%。

此外，TAVR人群向低危、低龄群体倾斜，对TAVR器械的安全性和有效性提出了更高的要求。

1.三项随机对照试验

NOTION试验结果显示，在术后30天，与SAVR相比，TAVR可以降低术后大出血、心源性休克、AKI和新发房颤发生率，但永久起搏器植入比率、有效瓣口面积有所增加，主动脉瓣平均压差则无明显差异。10年临床结局发现，两组全因死亡率、心血管死亡率、卒中或心肌梗死发生率相似，SAVR瓣膜结构损坏比率较高。

PARTNRT 3试验旨在比较低危AS患者人群进行TAVR和SAVR的安全性与有效性。研究纳入来自71个中心的1000例低危AS患者，平均STS评分为1.9%，随机分配至TAVR或SAVR组。研究主要终点为全因死亡、卒中和再住院的复合事件。2年随访结果显示TAVR组患者在死亡、卒中和再住院的主要复合终点发生率方面显著低于SAVR组。

EVOLUT Low Risk试验是一项国际、多中心、非劣效性、随机对照试验，旨在评估Evolut瓣膜在外科手术低风险患者TAVR中的临床效益。研究主要终点是死亡或致残性卒中的复合结局。3年随访结果显示TAVR组与SAVR组在全因死亡率、致残性卒中发生率方面无明显差异。此外TAVR组患者主动脉瓣跨瓣压差降低更显著，有效瓣口面积更大。但是TAVR组患者轻度瓣周漏更常见，中度或以上瓣周漏风险并未显著增加。

2.三项非随机前瞻性研究

Low Risk TAVR（LRT）试验对2016年2月至2018年2月期间的多学科心脏团队中290例有症状的重度AS患者进行评估，最终200名患者根据风险评估结果被确认为低风险并纳入研究（STS-PROM评分＜3%）。同时纳入2013年1月至2017年12月在入组中心接受SAVR的患者队列进行匹配。研究结果显示两组患者在全因死亡率、卒中发生率方面均无统计学差异。

LRT Bicuspid试验纳入61名二叶式主动脉瓣畸形（BAV）的低危患者，平均年龄68.6岁，其中42.6%为男性。研究结果显示，在30天时，TAVR组患者死亡率为0，致残性卒中发生率为0，永久起搏器植入率为13.1%，1名患者出现中度瓣周漏。

EVOLUT Low Risk Bicuspid研究纳入150名BAV患者，平均年龄70.3岁，STS评分为1.4%。研究结果显示，在30天时，接受TAVR患者在主要终点方面，即全因死亡率或致残性卒中发生率为1.3%。

ACC/AHA以及ESC/EACTS指南建议，年龄在40岁至80岁以上的AS患者均可进行SAVR或TAVR，年龄较小建议SAVR，年龄较大建议TAVR。

图1 欧洲和美国指南在适应证和类型选择方面的差异

在2023年中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南中建议，AS患者年龄小于65岁首选SAVR，在65岁至80岁之间考虑预期寿命及耐久性情况后决定，年龄大于80岁首选TAVR。

表1 我国2023TAVR指南推荐的重度AS患者治疗策略

注：AS为主动脉瓣狭窄；LVEF为左心室射血分数；TAVR为经导管主动脉瓣置换术；SAVR为外科主动脉瓣置换术；高危患者指美国胸外科医师协会（STS）评分≥8%或虚弱指数≥2或其他严重影响外科手术的情况［如气管造口术、严重钙（瓷）化升主动脉、胸部畸形、冠状动脉移植物黏附在后胸壁及辐射损伤］

表2 2020 AHA/ACC指南推荐

表3 2021 ESA指南推荐

TAVR在低龄低危的AS患者中应用时间较短，远期效果仍有待考证。考虑患者对生活质量要求较高、预期寿命较长，如何进一步减少TAVR手术相关并发症风险，优化TAVR远期临床结局值得深入探索。由于患者平均寿命增加，TAVR会增加瓣周漏、永久起搏器置入、瓣膜衰败、瓣中瓣置入、冠脉入路以及二叶式主动脉瓣等的发生风险。

1.瓣周漏（PVL）风险

尽管使用新一代瓣膜后PVL总体发生率显著下降，但TAVR组轻度PVL发生率始终高于SAVR组（轻度PVL可能与高风险患者远期死亡率增加相关）。建议术前应充分评估主动脉根部解剖结构，包括解剖学（例如主动脉根部钙化）和手术特征（例如假体/瓣环一致性、植入深度）。

图3 瓣周漏的处理

2.永久起搏器（PPM）植入风险

PARTNRT试验显示，PPM植入患者的死亡率或再次住院率较高，对于年轻患者而言，早期植入PPM可能面临起搏器综合征和未来多次更换的问题。需要进行全生命周期的管理。术前需对患者PPM风险进行充分评估，根据患者主动脉根部解剖情况，选择个体化的TAVR瓣膜。

3.瓣膜衰败风险

TAVR瓣膜也会面临衰败风险。结构性瓣膜变性（SVD）的特点是瓣叶纤维钙化重塑，导致撕裂、弱化和破裂，需要再次干预。所以对于低龄低危的AS患者，首次进行AVR时即应考虑未来再次接受AVR的可能性和可行性。

4.瓣中瓣置入风险

（3）目前TAVR-in-TAVR，TAVR-in-SAVR，对于第一个瓣膜选择方式尚无定论。

5.TAVR后的冠状动脉入路风险

低龄低危的AS患者进行TAVR时需考虑患者未来冠脉介入治疗需求。TAVR后的冠状动脉通路可能会很困难，因为主动脉瓣移位的小叶或THV的小叶、金属支架等会造成冠脉开口阻塞。尽管在低龄低风险的主动脉瓣狭窄患者中，严重冠状动脉疾病的患病率较低，但未来干预冠状动脉时，冠脉通路仍然是一个值得关注的问题。

建议在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路可行性。在术前规划中，应考虑窦管连接部尺寸、窦高度、小叶长度和钙化情况、Valsalva窦以及冠状动脉高度。

6.二叶式主动脉瓣狭窄

在二叶式主动脉瓣狭窄的低风险患者中使用TAVR可能增加瓣环破裂、瓣周漏和卒中风险。

（3）创伤小、恢复快、住院时间短。

（4）TAVR术后远期冠脉介入治疗困难，尤其是V-i-V术后。

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