血压<120/80、血糖<5.6、LDL-C<1.8！心脏病学教父Braunwald强调心血管病“零级预防”

作者：朱朱 文韬

来源：中国循环杂志

第一步是，要为心血管病高危人群和心血管病患者提供一级和二级预防。

第二步也许更重要的一步是，广泛启动零级预防（primordial prevention），而且要尽早启动。

Braunwald教授指出，零级预防就是预防心血管病危险因素的发生（下表）。当无法实现其中的任何一项时，应采取适当的一级预防措施。

Braunwald教授指出，零级预防是世界卫生组织官员Toma Strasser于1978年提出来的一个术语。它通过促进和激励健康的生活方式，来首先预防心血管病危险因素的发生，聚焦于健康的社会决定因素，适用于个人、社区和人群。

阜外医院胡盛寿院士也曾指出，预防心血管病，需要在生命早期强调心血管健康，要预防高血压、血脂异常、糖尿病的发生，即“零级预防”。中国的“零级预防”，需要构建健康生活方式医学体系，特点是健康环境、健康文化和健康生活方式。

Braunwald教授指出，心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心血管病，常发生于既往无症状、但动脉粥样硬化却早已悄然发展和进展的患者中。

为了解决这个问题，我们将注意力集中在对心血管病危险因素的识别和控制上，其中高胆固醇血症起着关键作用。近期，世界心脏联盟的“胆固醇路线图”也指出，“有无可辩驳的证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对动脉粥样硬化性心血管病有致病作用”。

幸运的是，随着强效降低LDL-C药物的开发，这一关键危险因素通常是可逆的。这些药物常与健康生活方式结合用于心血管病的一级和二级预防。

重要的是，将LDL-C降至0.5 mmol/L（20 mg/dL）以下的极低浓度，对于防止心血管病进展似乎既安全又有效。

然而，不幸的是，在全球本可以从LDL-C降低中受益的人中，只有一小部分正接受这些药物治疗或有关最佳生活方式的教育。

除LDL-C外，高血压、糖尿病、不良饮食习惯、缺乏身体活动、肥胖、吸烟等也是可改变的重要心血管病危险因素。这些危险因素的水平及其累积暴露在动脉粥样硬化的形成中至关重要。例如，吸烟、LDL-C升高和高血压的风险分别与吸烟包年、收缩压年和LDL-C年相关。

除了这些可改变的危险因素外，越来越多的证据表明，多基因风险评分高也会增加心血管病的发生风险。

动脉粥样硬化过程始于生命早期，儿童时期存在危险因素的人，成年时期就可能出现心血管病。

心血管病的重要根源可能发生在出生前，有些甚至在受孕之前，这些包括母亲肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常和吸烟，其中的每一项都会增加后代早期出现心血管病危险因素的风险。

已有研究发现，在血脂异常母亲的胎儿主动脉内膜中有脂肪条纹，这些条纹可能会导致纤维动脉斑块，这在遭受创伤性死亡的青少年和年轻人的尸检中已被观察到。

随着时间的推移，亚临床动脉粥样硬化会发生改变，出现内皮功能障碍、炎症改变、颈动脉和其他动脉壁内膜/中膜增厚、冠状动脉钙沉积，随后进展为明显的心血管病，这可能在中年及以后发展为斑块破裂或糜烂以及血栓形成。

2010年，美国心脏协会（AHA）提出了改善心血管健康的“生命简单七法则”，包括不吸烟、不超重和肥胖、积极运动、健康饮食以及血压、血脂和血糖正常。2020 年，AHA在此基础上新增了睡眠健康，“生命简单七法则”更新为“生命八要素”。

Braunwald教授强调，由于动脉粥样硬化是一个终生的过程，因此应在尽可能早的年龄采取预防措施，例如“生命八要素”，以缩短暴露于风险因素的持续时间以及防止未来心血管病的发生。

Braunwald教授表示，遏制全球心血管病大流行两步骤的实施具有挑战性。心脏科医生及学会可以而且应该在预防心血管病方面发挥领导作用，但有必要与儿科医生、流行病学家、遗传学家、卫生经济学家、公共卫生专家和政府合作。

鉴于心血管病造成的问题巨大且日益严重，大幅度降低其患病率将是一项重大的医学成就，这除了可减少全球发病和死亡的一个重要原因，还将减少医疗费用，并改变心脏病学实践。

来源：

[1]Eugene Braunwald. Will primordial prevention change cardiology?. Eur Heart J, 2023, 44(35): 3307-3308.

[2]胡盛寿,杨进刚. 新时代中国心血管疾病防控策略[J]. 中国循环杂志, 2022, 37(12): 1177-1180. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.12.001.