聚焦ESC，巅峰论道丨霍勇教授深度解读2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南
霍勇教授
北京大学第一医院教授、心内科首席专家 中国胸痛中心联盟执行主席 中国医师协会胸痛专业委员会主任委员 世界华人心血管医师协会会长 亚洲心脏学会主席 世界华人医师协会副会长 中国胸痛中心认证工作委员会主任委员，中国医师协会胸痛专业委员会主任委员、中国医院协会心脏康复专委会主任委员，中国医师协会心血管医师分会副会长 中国心血管健康联盟副主席、苏州工业园区心血管健康研究院院长 国家卫健委心血管介入管理专家组组长，国家冠心病介入治疗质控中心主任 第十二届、十三届、十四届中国人民政治协商会议全国委员会委员
问题1：《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》在哪些方面做了重要更新？这些更新体现了心血管疾病合并糖尿病管理理念的哪些变化？
霍勇教授：
长期以来，心血管疾病和糖尿病关系密切，心血管疾病是导致糖尿病患者死亡的首要原因；同时，在心血管疾病中，约2/3的患者合并糖代谢异常，1/3的患者合并糖尿病；两种疾病常常合并存在，相互影响，相互促进，在临床管理中又相互联系。为解决以上问题，欧洲心脏病学会推出了《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》，对心血管疾病合并糖尿病进行共病管理，同时也对多种心血管疾病状态下如何进行有效的诊断、治疗、管理提供临床指导。
新指南对心血管事件评估方面进行更新，引入了2型糖尿病（T2DM）患者的10年心血管疾病（CVD）风险评分（SCORE2-Diabetes），用于个性化评估患者心血管风险分层，在既往指南是没有的，既往指南只说在一级预防中需评估心血管疾病的风险，但如何评估患者心血管疾病的发生风险并未说明。另一方面，SCORE2-Diabetes把糖尿病患者根据心血管事件发生的风险分为低危、中危、高危和极高危，从而更加有针对性的对患者进行管理。所以，SCORE2-Diabetes评分不仅可以对心血管事件进行评估，更重要的是对患者的治疗和预后有重要的意义。
指南指出，在关注降糖药物降糖作用的同时，还要特别强调对心血管疾病的预防和管理，同时也应在治疗过程中关注降糖药物的安全性。另外指南也特别强调新型管理模式，尤其针对不同危险分层的患者应进行更加有针对性的长期管理。
问题2：《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》对心血管疾病合并糖尿病患者的诊疗路径方面是怎样建议的？在药物治疗方面有哪些更新？
霍勇教授：
T2DM患者心血管风险类别：10年CVD风险≥20%的T2DM患者为极高CV风险；10年CVD风险为10 ~ 20%的T2DM患者为高CV风险；10年CVD风险5 - 10%为中等强度CV风险；10年CVD风险＜5%为低强度CV风险。级别的划分并不意味着低心血管事件发生风险的患者就不会发生心血管事件，只是这类患者发生心血管事件的风险相对于极高、高、中度风险的患者低，但实际低风险患者的心血管疾病风险仍然是很高的。
图1 T2DM患者心血管风险类别
指南推荐，对于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或重度靶器官损伤，计算的10年CVD风险≥20%的T2DM患者推荐应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）/GLP-1RA治疗来降低CV风险；对于无ASCVD或重度靶器官损伤，但计算的10年CVD风险为10% ~ 20%的T2DM患者，可考虑使用二甲双胍/SGLT2i/GLP-1RA治疗，然而，霍勇教授表示，对于此类患者也建议首选GLP-1RA或SGLT2i等新型药物以降低患者心血管事件风险。对于无ASCVD或重度靶器官损伤，计算的10年CVD风险＜10%的T2DM患者，可考虑使用二甲双胍治疗。新指南对于危险分层的推荐使治疗的针对性大大的加强，对于进一步的减少心血管事件也具有重要的意义。
图2 根据ASCVD和严重靶器官损伤进行T2DM患者的降糖治疗，以降低CVD风险；并通过SCORE2-Diabetes糖尿病特异性风险预测模型来计算患者的10年CVD风险。
此外，对于ASCVD合并糖尿病患者，不考虑患者基线的HbA1c水平或额外的降糖药物治疗，患者可应用SGLT2i或GLP-1RA降低合并ASCVD和/或严重靶器官损伤的T2DM患者的CVD事件。换句话说，并不是以血糖管理为目标，而是以减少心血管事件为主要目标。
图3 ASCVD和T2MD患者的降糖治疗，以降低心血管风险
新指南推荐GLP-1RA作为心血管病合并糖尿病患者的优先治疗手段，主要基于其丰富的心血管获益证据，其中，LEADER研究纳入9340例心血管并发症高风险的成人T2DM患者，随机分入利拉鲁肽组或安慰剂组，基线时高比例受试者已接受有完善的标准治疗，包括ACEI/ARB，他汀和抗血小板药物。两组患者在标准治疗(常规降糖和降压)基础上分别联合利拉鲁肽（皮下注射，最大剂量1.8 mg/日）或安慰剂治疗。随访3.5-5年，结果显示：利拉鲁肽显著降低主要心血管不良事件发生率13%，降低患者心血管死亡风险达22%。SUSTAIN 6研究是司美格鲁肽的心血管结局试验(CVOT)，纳入3297例心血管高危患者，标准治疗基础上随机接受司美格鲁肽或安慰剂治疗，平均观察时间2.1年，观察主要心血管不良事件发生风险。结果显示：司美格鲁肽治疗显著降低主要心血管事件风险26%，显著降低非致死性卒中风险39%。
霍勇教授：
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》由欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病学会联合撰写发布，指南提示，对心血管疾病合并糖尿病，或糖尿病具有心血管疾病风险的这类患者，应进行多学科整合管理。遗憾的是，目前我国对于多学科协作管理的理念还不够重视，如何更好地树立多学科协作理念，以减少主要心血管事件为终点，更加有效地改善糖尿病患者的预后，新版指南给我们提供了非常重要的医学模式参考。
近期，我国成立的心血管代谢联盟由心血管、内分泌、肾脏等多学科专家共同参与，打破学科界限，各学科专家纷纷加入推进“三高共管”行动，同时也对心血管疾病合并糖尿病的患者进行有效的管理。故《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》的公布将对心血管代谢联盟的工作具有重要的推动作用。
另外，推进多学科协作（MDT）模式的同时也呼吁所有的医生，包括心血管医生、内分泌科医生、肾脏科医生，要把防治的前线进一步前移，对于各种代谢异常，尤其是糖尿病的患者要更加有效地预防心血管事件的发生，使中国的心血管疾病的发病死亡风险降低是目前疾病临床管理的首要目标，期盼中国心血管疾病发病的下降“拐点”早日到来。
《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》迎来时隔四年的再度更新，指南汲取了近年来心血管合并糖尿病领域临床研究的精华，根据糖尿病患者的心血管风险事件危险分层与新型降糖药物选择进行了证据整合，构建了更为完整的糖尿病患者心血管事件临床防治管理框架。指南推崇的多学科协作管理的理念值得我们研读、学习、借鉴；同时，新版指南对中国心血管代谢疾病管理临床实践亦提供了非常重要的医学模式参考。
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