尿酸高“遇上”心血管疾病，该如何选择合适的药物？

高尿酸血症和/或痛风患者常合并心血管疾病。研究显示，74%的痛风患者合并高血压，14%的患者有心肌梗死病史。那么，对于出现这类共病的患者，如何管理？在药物选用上有何注意事项？本文将归纳总结相关治疗建议。

血尿酸水平与高血压发病、长期血压变化及预后独立相关。血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发生风险增加15%~23%。对于高尿酸血症合并高血压患者，优先考虑具有促尿酸排泄作用的降压药物，并且尽量避免使用利尿剂。诊疗流程图见图1。

图1 高尿酸血症合并高血压的诊疗流程图

降尿酸用药：在多种降尿酸药物中，目前非布司他的心血管安全性尚有争议。对于已伴中、重度心血管病，如心绞痛、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉综合征的高尿酸血症患者，选择非布司他需从小剂量开始，并密切关注疾病进程以便调整用药，如长期应用需注意心血管疾病风险。

心血管用药：氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并可通过降低血尿酸水平减少13%~29%的心血管事件。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂，可用于高尿酸血症合并缺血性卒中的高血压患者。各种降压药对血尿酸的影响见表1。

表1 降压药与血尿酸

血尿酸升高是冠心病的危险因素。血尿酸每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%；女性冠心病危险性增加48%。

降尿酸用药：对于伴有冠心病等慢性心血管疾病的患者，应慎用非甾体抗炎药。小剂量秋水仙碱可用于冠心病患者，近年来的多项临床试验证实在现有冠心病二级预防的基础上，小剂量秋水仙碱可进一步改善冠心病患者的预后。

近期，小剂量秋水仙碱在FDA批准了心血管疾病相关适应证：Lodoco（0.5mg秋水仙碱，片剂）用于降低心梗、卒中、冠脉血运重建，以及患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有多种心血管疾病（CVD）危险因素成人患者的CVD死亡风险，成为了首个获得FDA批准用于CVD的抗炎药物。

心血管用药：阿司匹林对尿酸代谢的影响与剂量相关：大剂量阿司匹林（>3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；小剂量阿司匹林（75~325mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到其抗血小板作用相关的心脑血管获益，对合并高尿酸血症的患者不建议停用阿司匹林，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并高尿酸血症的冠心病二级预防可优先使用。部分心血管药物对血尿酸的影响见表2。

表2 部分心血管药物与血尿酸

血尿酸增高与慢性心衰严重程度相关，亦是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因素。

降尿酸用药：非甾体抗炎药可导致水钠潴留及肾功能损伤，增加心衰恶化与心衰住院风险，因此在急、慢性心衰患者中应尽量避免使用。

心血管用药：急性失代偿性心衰患者使用利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后。新型抗心衰药物包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和SGLT-2抑制剂被证实具有一定的促尿酸排泄从而降低血尿酸的作用，在心衰合并高尿酸血症的患者中可以考虑早期启用。

长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重高尿酸血症，因此对于合并高尿酸血症的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂；另外，噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，应尽量避免二者同时使用。

高尿酸血症是缺血性卒中的独立危险因素，血尿酸升高是缺血性卒中复发的独立危险因素，也可作为急性缺血性卒中患者预后不良的评估指标之一。但血尿酸过低也与急性缺血性卒中结局不良相关。可见，血尿酸与缺血性卒中预后呈“U”型关系，这提示生理浓度的血尿酸水平对缺血性卒中预后可能最为有利。

心血管用药：用药时应充分阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响，见表2。