医院无过错！老人术后突发脑血管疾病死亡，家属以什么理由索赔116万元？丨医眼看法
内科医生谨慎细微，相比而言，外科医生则比较粗犷一些，尤其是面对围术期容易导致患者死亡的重要并发症——心血管疾病，如果管理不到位很可能就会导致一个成功的手术以悲剧收场。
案件回顾
患者老年男性，因心脏不适于当地某家心血管医院行心脏超声、冠状动脉造影等检查，医生给予药物治疗后办理出院，建议转入某一线大城市上级医院做进一步就诊治疗。
后患者入住上海某三甲医院（以下简称“医方”），入院主诉为“活动后胸闷、心慌5年余，加重1月”。入院诊断：肥厚型梗阻性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病（单支病变），心肌桥（前降支），心功能II级，高血压3级，腔隙性
入院后行相关检查，入院1周后患者于全麻下行正中切口冠状动脉旁路移植术（体外循环下，体外循环总时间90分钟，主动脉阻断44分钟）+左室流出道疏通术+心肌桥松解术+心外膜临时起搏器安置术。
制图：医脉通
死亡诊断：肥厚型梗阻性心肌病、冠心病（单支病变）、心肌桥、心功能II级（窦性心律）、高血压病、大面积脑梗死、肺部感染、肾功能不全。
患方指出，患者术后始终没有苏醒，家属一直被拒绝探视，诊疗过程中医患双方曾发生剧烈争执，一度报警。患方后诉至法院，要求医方赔偿各项损失共计约116万元。
患方认为，医方没有提出保守治疗，住院当天没有做必要的检查，直接进行了手术，使患者丧失了选择权；医方未尽告知义务，未如实告知家属患者病况；术后第3日患者出现脑梗，后续治疗的意义不大，家属听从医方建议让患者住进ICU，都是不必要的治疗，导致产生高昂的住院费用；患方要求复印、封存病历资料时，医方拖延并阻碍。
案件鉴定
法院委托区医学会对本案进行医疗损害鉴定，鉴定结论指出：本例不属于对患者人身的医疗损害；医方存在病情变化告知不及时、沟通不畅的欠缺，但与患者死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。
患方不服鉴定结论，申请进行重新鉴定，本院依法委托市医学会再次进行鉴定。市医学会出具医疗损害鉴定意见书，载明：
一、医疗行为分析：
1.诊断正确，手术有适应证，手术方案可行。术前医方在《心脏外科手术治疗知情同意书》中告知手术必要性、重要性以及手术后可能发生的意外及并发症，患方知情签字同意手术。
2.术后观察、处置不违规。对于体外循环心脏直视手术早期给予
3.医方无权主动放弃救治。患者虽病情危重持续昏迷，但医方无权主动放弃救治病人，除非患方主动提出，故不存在医方进行无谓的治疗。
4.存在不足：患者术后持续昏迷，医方于1周后书面告知病危，病危告知不及时。患方表示“术后多次了解病情医方告知病情稳定”，医方与患方沟通病情的有效性欠佳。但上述不足均与患者死亡无因果关系。
二、因果关系及原因力分析
患者的心脏疾病（肥厚型梗阻性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病单支病变，前降支心肌桥，心功能II级，高血压3级）及施行的手术（冠状动脉旁路移植术+左室流出道疏通术+心肌桥松解术+心外膜临时起搏器安置术）系自身病情治疗所需的重大手术，风险较高。
病人术前颈动脉存在斑块，系脑梗死危险因素。术中术后脑部并发症（栓塞、出血）引起昏迷或感觉、运动、语言障碍甚至死亡等后果，系体外循环心内直视手术难以完全避免的并发症，术前医方书面告知该风险，并获得患方知情同意签字。本例患者因心脏疾病行心内直视手术后出现大面积脑梗、脑水肿，最终影响循环、呼吸等多脏器系统，此为导致其死亡的原因，非医疗行为过错所致。
综上，鉴定意见为：
1.本例不属于对患者人身的医疗损害。
2.医方在医疗活动中存在“未及时告知病危、术后与患方沟通的有效性欠佳”的不足，但与患者死亡不存在因果关系。
患方对于医学会两次鉴定结果均不认可，表示医学会回避医方过错，认定医方对患者的死亡存在过错。
最终法院认定本例不属于对患者人身的医疗损害，但鉴于医方在医疗活动中存在未及时告知病危、术后与患方沟通的有效性欠佳的医疗不足，故医方应适当补偿患方经济损失。具体补偿金额，根据本案具体情况，法院酌定为10万元。
执业城市不同，责任风险也会不同
关注《医眼看法》专栏的用户应该有了解，相似的案件有很多，在此前我们也多次分析过，大多数案件中判决医方都是有责任的，从轻微到主要责任不等。
本期案例比较特殊，当事医院所在城市为一线城市，当地法律规则是医疗损害责任纠纷案件只能医学会鉴定，无论是医疗事故鉴定还是医疗损害责任鉴定，都必须由医学会负责。
而在其他城市，大部分医疗事故鉴定是由医学会负责；关于医疗损害责任鉴定，很多只要是在司法部认定的鉴定机构都可以鉴定，法院也是通过摇号的方式来选择鉴定机构。鉴定机构主要以法医为主导，参考临床专家意见。
但本案发生在上海，是由医学会出示鉴定结果，如果发生在其他城市，很可能就不会是同样的结局，大部分的鉴定过程对于每一步诊疗行为都会严格地对比指南、诊疗常规，也就是说过错很容易就能找到，有过错就有责任，有责任就得赔偿。
老刘不禁感叹，很羡慕别人家的城市，医生收入高，工作环境好，政府投入多，还有医学会给撑腰，而作为北京的医生，一定要打起十二分精神对待每一位患者。
回到案件，对于围术期脑血管疾病，单从各个相似案件鉴定结论和判决结论入手，我们一起来扒一扒注意事项。
术后发生脑梗死，到底要注意哪些事项？
术后发生脑梗死的原因有很多，这类患者多为中老年，有心脑血管疾病史或危险因素，围术期应激状态或存在导致血栓形成的因素。在鉴定时，鉴定专家会主要评价以下几个方面：
1.术前评估
根据患者的既往史、用药史，完善实验室检查和影像学检查，以评估其心脑血管疾病风险。心脑血管风险高危人群要重新权衡手术和保守之间的利弊，确需手术时需提前考虑术前预防措施和术后管理。对于有高血压、脑血管病、糖尿病的患者，术前是否请专科会诊给予围术期管理意见，也是需要评价的。
2.围术期容量管理是否到位
血液浓缩是导致血栓形成的因素，围术期患者需要禁食水，完全需要输液维持，并且在术中还可能由于失血、失液而导致液体需要量增加。在鉴定时，鉴定专家会计算患者的出入量，判断输液量是否满足患者的生理需求和病理需求。
3.围术期血压管理是否到位
血压波动是导致血栓形成的因素，术中低血压是脑梗死发生的重要危险因素，并且血压下降程度越大，脑梗死发生率越高，尤其血压下降超过30%，其发生率更显著相关。如术中和术后血压控制过低，导致脑组织灌注不足、脑组织缺血缺氧，从而导致脑梗死的发生。
4.术后观察、治疗是否到位
对于既往有脑梗死或短暂性脑缺氧病史的患者，围术期发生脑梗死的风险会显著增加，围术期必须严密监测患者的生命体征，必要时及时进行头颅CT或MRI检查，早发现早救治。对于术前停用抗栓药物的患者，术后应及时恢复抗栓治疗，避免血栓性疾病的发生。
对比本案的患者，术前就有脑梗和高血压病史，虽然临床病历有限，术中血压和容量情况不详，但患者在术后第二天的血压非常低，在患者出现昏迷异常状态后并没有及时进行CT或MRI检查，而是次日才检查。所以，老刘认为至少有血压管理不到位和术后未能早期诊断的过错。
术后发生
如果术后发生了脑出血，和脑梗死相比，对于病历的评估出发点会稍有不同：
1.术前评估
术前评估时如果凝血功能有异常，无论异常程度是否明显，没有复查或延后手术，都有可能被认为是术前评估不到位，患者有出血风险。术前血压控制情况也是其重要指标，在血压控制不佳的情况下进行择期手术，会被视为严重过错。
2.围术期血压管理
关于术后脑出血患者，多数都有血压升高的情况存在，因此围术期是否密切监测血压，是否给予镇痛，是否给予合理的降压治疗，这些都是需要评价的要点。
3.术后观察、治疗是否到位
患者出现昏迷、呕吐、肢瘫等异常症状和体征时，需要及时进行头颅CT检查，不可延误。是否及时请会诊、合理给予治疗，也是评价过错的要点。除此之外，医生及时的告知，术前术后的医患充分沟通也是非常重要的。
总的来说，医生需要遵循一个原则：如果一位老年患者进行心脏大手术，在术前都应该往严重里告知，涉及到的术后并发症也要全部一一罗列。
这样的话，即使出现异常情况，医生及时与家属沟通，表现出积极救治的态度，正确获得家属的理解，也是减少诉讼的方法。
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国法院文书网。
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