60岁ACS患者死亡，家属索赔118万！没有推断死因，凭什么判医生有“四大罪”？丨医眼看法

以往我们经常分析北京法院判决的案件，本周我们来看一则周边城市的一审案件，结果还是挺让人意外的。

无论是鉴定中心还是法院，案件的鉴定标准和判决和北京完全不是一个路数。接下来大家跟着我详细看一下——

案件回顾

患者因“间断心悸、胸闷10余年，加重伴右侧胸痛7天”于某年3月30日入住当地某二甲医院（医方1），经诊断为急性冠脉综合征等，于4月5日出院，共计住院6天。

4月12日，患者入住当地某三甲中西医结合医院（医方2），诊断为胸痹、心痛病等，在冠脉造影术后建议行外科冠脉搭桥术，遂于4月17日出院，共计住院5天。

同日，患者转入某三甲综合医院（医方3）择期手术，入院诊断为：冠心病、不稳定性心绞痛、心功能不全、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、心律失常阵发房颤。4月22日发生脑出血。5月10日，患者出院，出院诊断为左侧基底节脑出血破入脑室、冠心病、不稳定性心绞痛、心功能不全、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、心律失常、阵发房颤、肝炎、腹水原因待查、呼吸衰竭等，共计住院23天。

后患者又多次住院治疗，入院诊断包括：1.脑出血；2.肺部感染、呼吸衰竭；3.高血压3级、极高危；4.冠心病、不稳定性心绞痛；5.肝硬化、乙型肝炎腹腔积液；6.肾功能不全；7.肝功能不全。

最终在次年4月2日去世，死亡原因为“呼吸心跳衰竭”。

案件鉴定

法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》给出了鉴定意见：

按照中华医学会编著的临床诊疗指南神经病学分册中对脑出血的概述：脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因。自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。

结合患者4月22日2点30分突发言语不利，右侧肢体活动无力。行头CT显示：脑出血，后复查CT血肿较前明显增多，急诊行锥颅血肿腔及脑室外引流术。术后予以止血、抑酸、营养神经、抗感染、补充白蛋白、保肝、调整电解质等对症支持治疗的情况。

我们认为，患者所患的脑出血为自身疾患的发生、发展的结果。同时，亦存在联合应用阿司匹林、替格瑞洛、肝素等药物治疗期间血小板减少的情况下，医方对诱发出血的认知不足，没有请相关科室会诊，没有进一步检查评估，亦未严密监测凝血相关指标的过错，该过错与其脑出血及脑出血后病情加重之间存在部分因果关系，过错系次要原因。

损害后果主要是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。

最终鉴定结论：

1.患者的脑出血为自身疾患的发生、发展的结果。住院期间血小板减少的情况下，医方对诱发出血的认知不足，没有请相关科室会诊，没有进一步检查评估，亦未严密监测凝血相关指标的过错，该过错与其脑出血及脑出血后病情加重之间存在部分因果关系。建议三家医院共同对此承担次要原因力，鉴于无法区分三家医院在对患者诊疗过程中的过错原因力的具体比例，请委托法院酌情确定。

2.患者死亡后没有进行尸体解剖查明死亡原因，就目前的病历资料，无法就其死亡的后果与医方诊疗行为之间的因果关系及原因力大小提出鉴定意见。

最终，法院采纳鉴定中心意见，判决三医方共同承担40%赔偿责任，各承担1/3，共计10万余元。判决对患方提出的死亡赔偿金51,486元、丧葬费47,088元未予支持。理由是司法鉴定结论未确认医方的医疗过错与患者的死亡之间有因果关系，患方该两项主张，没有证据证明。

冠心病抗栓治疗，到底如何防范出血？

本案患者是一名60岁左右的女性，有慢性肝炎病史，后来诊断为肝硬化。由此推断，患者血小板较低的原因应该是与肝脏病变有关，同时可能影响凝血因子生成，导致凝血功能异常。在此基础上进行抗栓治疗后，然后患者出现脑出血导致持续昏迷，最终多脏器功能障碍，救治无效死亡。

对比专家共识，患者高危因素至少包括女性、心力衰竭、原有血管疾病、血小板减少等，这些都可能是导致严重出血性疾病原因。而患方抓住血小板减少这一危险因素，就将三家医院都拉下了水。

鉴定专家对此观点也给予了可能，指出医方四项“大罪”：对诱发出血的认知不足，没有请相关科室会诊，没有进一步检查评估，未严密监测凝血相关指标。

但是，细细分析专家共识可以发现，对于ACS的抗栓治疗专家意见还是比较积极的，毕竟抗栓治疗对于ACS患者是至关重要的。

虽然对于出血评估有推荐意见，也对出血预防有一些措施，但是这些都是指导意见。也就是说，什么情况下可以应用，什么情况下不能应用，这些问题并没有叙述得很清楚。

临床工作，主打一个“具体问题具体分析，综合评估个性化用药”。所以，很多医生会感觉到指南和专家共识好像有的时候只是鉴定专家用来给临床医生提要求的，却对临床诊疗行为没有具体的保护作用。

就本案来说，患者存在出血的危险因素（相信很多老年人ACS患者都有这样或那样的危险因素），但是面对多支血管病变和频发症状，不适用抗栓药物好像也是不妥的。

于是，这就陷入了一个“横也是死，竖也是死”的境地。无论哪种方案，可能一旦出现不良后果，医生都可能会被追责。

没有推断死因，凭什么判医院负次要责任？

在我国，尸检的比例并不高，但诉讼后进行司法鉴定时很多损害后果就是死亡。如果分析因果关系，必须对死因进行推断，在推断结果的基础上，以评判诊疗过错与死亡之间的因果关系。

如果鉴定专家无法通过非尸检的方式推断死因，那么如何评判诊疗行为呢？司法实践中经常会有这种情况发生，可能因为患者病情复杂或临床资料过于有限，导致法医专家都无法找到依据。在这种情况下，多数司法鉴定中心会选择退回资料，中止鉴定，如果补充资料达到鉴定需求可能再继续。

回头看本案的鉴定结论，专家明确了过错，并指出过错与脑出血发生和发展相关（次要责任），但又加一句意思是与死亡之间的关系无法鉴定。那么，推断死因是什么？脑出血与死亡有什么关系？

在北京，抗栓出血的案件有很多判例，能诉至法院的案件多数都有严重的后果包括死亡。那么，鉴定结论通常是什么样的呢？结论一般是与死亡损害后果相关，多数轻微责任，少数次要责任，至今还没看到能鉴定出无因果关系的案件。

再有，患者历经三家医院治疗，从死亡至离开第一家医院相距N多天。治疗过程总有主次，过错总有大小，各大五十大板的鉴定结论对于医院是不太公平的。司法鉴定的公平公正不但关系着案件当事人的利益，也有一定的社会效益。

每一个案件的判决都是在为司法建设做贡献，每个判例都在为法官做指引，给临床医生上教育课，也在默默地改变着医院内的一些规则和患者对于医疗纠纷的态度和处理方法。

所以，希望未来的司法环境越来越好，医疗环境也越来越好。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网