手术患者出院5天心跳骤停，医院被判赔57万！这次，医生有件事确实理亏丨医眼看法

围术期管理总是存在风险，任何细节都不能错过。

案件回顾

患者男性，49岁，因诊断“主动脉瓣狭窄”等就诊于知名三甲医院，行“升主动脉置换+主动脉瓣置换+冠状动脉搭桥+三尖瓣成形+肺动脉瓣成形术”。术后恢复良好出院，出院5天（术后12天）突发胸闷、乏力1天入医方急诊抢救室，4个多小时后突发意识丧失、呼吸心跳停止，予复苏救治及床旁心包开窗，后入心外科救治及转外院经综合治疗，病情好转。因肾功能衰竭多次入外院行透析治疗，目前遗留肾功能障碍。

患者认为，医院在长达5个小时的手术中存在疏忽，且术后未调养到可出院的状态医方即安排患者出院，为患者的恢复带来了非常大的风险。医生极度不负责任，在医嘱单上为患者开出了错误的华法林用药，导致患者在心脏瓣膜置换手术后出现全身多器官重度损伤，尤其是肝脏、肾脏功能重度损伤。错误的开具华法林用药剂量导致了患者在按照医嘱服用华法林3mg/天，第五天被120紧急送往医方急诊抢救，抢救诊断为心包积液、凝血功能重度异常、代谢性酸中毒，抢救采用了床旁心包开窗术等手段。抢救过程又存在失误，使得患者一度出现较长时间休克、血压、心率监测不出来等现象，抢救后患者由抢救室转到心外科ICU进行继续治疗。患者因抢救过程中循环灌注不足等原因，造成全身多器官重度损伤，尤其是肝脏、肾脏功能重度损伤。患者将医方诉至法院，要求赔偿各项损失88万余元。

鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出：

1. 患者住院治疗，诊断明确，有手术指征，医方选择手术方式合理，手术过程顺利，术后恢复良好出院，继续利尿补钾等治疗，告知定期复查；医方没有告知复查华法林抗凝水平的具体时间及出现出血倾向需要及时就诊；医方告知不够充分，存在不足；患者出院前复查INR2.29在合理范围内，医方给予上调华法林药量至3mgQn无明确指证，诊疗行为存在过错。

2. 术后12天，突发胸闷、乏力1天，于急诊就诊。医方诊断：心功能IV级，心包中量积液，没有考虑急诊行心包穿刺，4小时后被鉴定人发生呼吸心跳骤停，医方心包引流偏晚，诊疗行为存在过错。

3. 患者住院后接受抗感染、血液透析等治疗，之后因慢性肾衰竭、感染等多次入多家医院治疗，病情稳定，此阶段医方诊疗行为无明显过错。

最终鉴定意见为：“1.医方在诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。2.患者属四级伤残。

鉴定意见出具以后，医方不予认可，指出医方已经根据医疗原则进行充分告知。医方实施手术，术后患者恢复良好，患者在出院后5天出现胸闷症状后才去就诊，不遵医嘱的情形客观存在，患者自身导致的延误治疗，不应该由医方承担责任。

鉴定意见书中载明的患者出现心包填塞是客观事实，在出现这种情况后患者不是遵医嘱进行治疗，而是拖延32小时之多才去治疗。患者作为完全民事能力人应当能预见到在心脏上做手术是怎样的概念，患者延迟治疗应当自行承担责任；患者第一次住院记录，出院报告上写上注意定期复查，出院诊断证明书中再次强调按时服药，定期随诊，我院的瑕疵是没在纸面上一一列明，我院医生已经进行了出院告知，我方只是证据不足，只是病历当中没有写出，鉴定意见中说我院告知不充分，鉴定机构的鉴定意见有失公平。

最终，法院采纳鉴定机构的鉴定意见，判决医方承担40%赔偿责任，57万余元。

出院告知证据不足，只是没有写在纸面上

本案过错中又提出了告知不充分的问题，主要针对的是华法林，医方没有“告知复查华法林抗凝水平的具体时间及出现出血倾向需要及时就诊”。虽然对于这个告知问题，医方辩称已经充分告知了患者，但是由于鉴定中没有得到鉴定专家的认定，最终鉴定结论还是被法院认可。

最终，在医方答辩时，还在强调只不过没有把告知事项一一落实在纸面上，没有写在病历中，因此缺乏“证据”。

“告知不充分”这一理由总是出现在鉴定意见书中，如何在忙碌的工作中尽量将告知充分了，值得每个科室总结，并做出应对策略。

比如华法林用药这个问题，在网上找到某药学中心给出的用药教育。正反两页纸，内容包括华法林用药剂量、用药方法、保存方法、药物作用、服药注意事项、服药期间凝血指标监测、食物对华法林的影响、其他常见药物对华法林的影响、用药期间症状监测、需要就诊的情况等。最后，还附上了临床药师、医生签名，以及联系方式，还有患者签字。

其实，在临床各专科住院患者需要告知的内容都是比较重复的，完全可以通过模板形式进行告知，以减少临床医生的工作强度，并且使得告知工作更加简单和规范。

就拿本案所在的心外科来说，手术知情同意书都是模板化的，那么术后和出院的告知能不能模板化呢？服用华法林的患者签一张用药告知，用药注意事项和风险都明确告知，有些常见问题也可以加进去，比如服药中断或漏服怎么办？心脏手术术后的患者签一张术后告知，居家护理、运动、饮食、症状观察、药物治疗事项、随诊安排都提前编辑好。

在内科系统也是同样，比如在内分泌科，出院的患者都应该有一些告知，包括饮食教育、运动教育、血糖监测、随诊、服药注意事项，对于注射胰岛素或胰岛素泵的患者还应该有特别的用药提示，以及应对低血糖反应的注意事项。

曾有患者分享了在国外出院时的经历，说和医生谈了很久，由于语言不是十分精通，可能也没有充分理解内容，但最终需要签字的文书足有一寸厚。都签了哪些文书呢？各种确认，各种告知。可能一寸厚有些夸张了，但是内容很多却是事实。

为什么我们做不到？是不会编辑模板吗？是害怕浪费纸吗？是害怕患者和家属看不懂吗？看看给患者的出院小结，只能作为患者复诊时让医生快速了解病情的资料，对于患者有多少教育意义，好像很有限。

术后观察如何才能到位？风险如何把控？

从此案件中可以看出，医方是一个非常强的医院，估计心外科手术很多，周转率也比较高。患者的手术不是一个小手术，术后几天就安排患者直接出院回家了，可以看出医方的自信。

可是，万事都不能保证不出现万一，术后三天都挺好，并不能说明之后都很好。很多医疗纠纷的案件都发生在术后1~2周，都鉴定出了医方的“过错”，最终导致赔偿。

在本案中，患方也提出“术后未调养到可出院的状态医方即安排患者出院，为患者的恢复带来了非常大的风险”，而医方在指出患者延误32小时后就诊时指出“应当能预见到在心脏上做手术是怎样的概念”。

本案患者术后出现心包积液，可能是“心脏损伤后综合征”，也可能是凝血功能异常后的渗血导致的。虽然判决中未能明确，但是看看这两种术后并发症，心脏损伤后综合征多发生在心脏手术一周至两周内，而凝血功能异常导致的渗血也通常发生在术后短期，特别是初始华法林治疗凝血功能不稳定的时候。

患者家属提出的质疑并不是完全没有道理。如果患者多住上三五天，就可以更好地调整凝血功能，也会及时发现心包积液，患者不会最终经历生死一线，最终导致终生透析。

有的小伙伴就说了，大医院床位那么紧张，都多住个一周两周的，影响科室手术数量。患者可以出院，但不一定要出院回家。现在好多医院都有自己的医联体，区域内也会有很多下级医院，还有很多医院缺乏病源。为什么不能将患者转到那些下级医院去休养、观察、康复呢？

患者术后在下级医院治疗、观察，不但能更好地保障医疗安全，相比在大医院住院，住院费用更低。并且，还可以解决大医院床位周转问题，带动下级医院提高诊疗水平。

一场成功的手术，结局却如此惨淡。对簿公堂，医患双方都觉冤枉，最终没有赢家。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。