脑梗患者康复期突发心梗死亡！鉴定意见含糊其辞，医方不服终被判赔20余万

一份鉴定意见书，不仅是赔偿的依据，还应是警示医生的生动教材，有理有据，才能令人信服。

案件回顾

患者为老年男性，因无明显诱因突发语言不利伴右侧肢体无力，于10月15日由120急救送至医方处，神经内科给予rtPA静脉溶栓，症状缓解不明显，收入病房住院。

患者入院后完善相关检查，于10月15日局麻下急诊行全脑血管造影术、超选择大脑中动脉取栓术，手术过程顺利，术后造影示左侧大脑前动脉、大脑中动脉通畅。

11月20日査房记录：患者昨日行肺部CT检查，可见右后肋骨骨折，与之前CT对比，考虑陈旧性骨折。

11月21日查房记录：今日给予腹部热敷后出现左侧下腹部皮肤红肿形成，给予消毒，烫伤膏外敷，保持皮肤清洁，继观。

12月28日08:00患者突然出现烦躁、大汗、喘憋等症状，心电监护提示心率增快，约140次/分，值班医师时床旁查看患者，初步考虑急性心功能不全，给予吗啡镇静、利尿、扩冠等治疗，患者病情稳定后紧急请心内科会诊，急查心电图提示冠脉三支病变、非ST段高型心肌梗死，急查心肌酶、肌钙蛋白、BNP，心肌酶谱等。心内科会诊建议急诊行冠状动脉造影，患者家属表示拒绝，仅接受内科保守治疗。

12月31日10:37患者出现血氧水平降低、血压低，告知家属患者病情危重，家属表示不接受进一步有创治疗，仅采用血管活性药物维持。10:57患者心率、血氧、血压持续测不出，心电图提示无心电活动，经上级医师评估后，宣布临床死亡。

死亡原因：心肌梗死。死亡诊断：脑梗死后遗症，缺血性脑血管病，颈内动脉血栓形成，大脑中动脉血栓形成，大脑前动脉血栓形成，肺部感染，高血压2级，高脂血症，心功能不全，肝功能异常，下肢静脉血栓形成，腹部皮肤浅二度烫伤，单侧腹股沟疝，胆囊切除术后，便秘，心功能衰竭，主动脉瓣反流，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，低钾血症，多根多处肋骨骨折，胸腔积液，左房增大，泌尿系真菌感染，凝血功能异常。

患方指出，在治疗过程中，医方对患者身体检查不完善，对患者基础疾病了解不完全，导致治疗时处置不当，之后患者出现相应症状时医方治疗不及时，在治疗护理过程中存在不周，造成患者严重烫伤及骨折等损害，最终导致患者因心肌梗死而死亡。医方存在诊疗过错，并造成患者死亡，故诉至法院。

法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，司法鉴定意见书中指出：

综上，依据送检病历材料，医方在对患者诊疗过程中，在患者左下腹部烫伤方面存在过错，但与患者最终死亡结果之间无确切因果关系。医院在防治下肢深静脉血栓方面存在过错，其医疗过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系。

损害后果中因果关系原因力大小的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力大小评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。

本案鉴定人认为该案件因果关系原因力大小评定需要考虑因素有：（1）患者自身病情复杂；（2）患者未行尸检；（3）医方的过错行为。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医方的医疗过错与患者死亡结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为次要原因程度。请法庭结合审理情况综合确定医方医院的过错责任程度和民事赔偿程度。

患方认可鉴定报告的真实性，认为原因力大小过低。医方认可鉴定报告的真实性，认为次要责任过高，并申请书面质询。

关于医方的书面质询，鉴定机构回函如下：

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任，赔偿患方医疗费32013.59元、住院伙食补助费2310元、护理费270元、营养费90元、丧葬费19130.4元、死亡赔偿金122277元、精神损害抚慰金30000元，共计20余万元。

司法鉴定中，主观因素占多少分量？

“医眼看法”栏目带着小伙伴们看了很多案件了，也分析了很多病例的鉴定结果，密切关注栏目的小伙伴可能对于一些病例过错程度都有了一些推断。比如一开始就误诊导致长时间误治责任准定大；择期手术出现严重并发症多数都要赔，次要对等是主流；而大面看上去没有明显过错的病例以死亡结局，也基本上能混个轻微责任，没有理由可以选告知不充分。

但是，仍旧有一些病例会让人感觉鉴定出来的责任比例比较重，或者鉴定意见书中对过错、因果关系的描述，与最终结论给出的责任比例不十分相符。本期的案件，鉴定中心给出的分析理由，好像让人心存疑虑。

本案鉴定意见书在死亡原因分析时指出，推断为“由于多因素导致循环功能衰竭死亡”。其中没有支持急性肺栓塞的诊断，也没有排除急性心肌梗死导致心力衰竭的诊断。但在因果关系的时候，却认定在患者死亡前一个多月发现的下肢深静脉血栓（诊断后已抗凝治疗）与医方预防治疗措施不到位相关，因此与患者死亡存在一定的因果关系，并且将过错比例直接拉到次要。

本案鉴定意见书中，无论从死亡推断，还是过错和因果关系的分析，总体给人的感觉是含糊。即使在经过质询后，答复的意见几乎没有什么含金量，重复结论，含含糊糊。

一般来说，对于死亡原因，除了一些猝死患者没有留下检查结果比较难以推断的，大部分死亡结论都基本上与临床诊断相符，毕竟临床诊断都是有诊断依据支持的。即使是患者猝死没有留下辅助检查的结果，专家也可以通过病史、猝死时表现进行合理推断。通常会在鉴定意见书中写明推断原因，包括病史、临床症状、辅助检查结果等等。

从鉴定专家的鉴定结果不难看出，对于患者的死因是倾向由于急性肺栓塞导致急性心衰，但是可能是由于临床证据不足，因此没有特别明确主要死因。最终就含糊地以多因素导致循环衰竭作为死因，临床医生都知道，死亡证都不能以循环衰竭作为死亡诊断，谁人最终不是死于循环衰竭，而判断导致死亡最主要的原因才是判断医方责任的关键。

因此，很多医疗案件最终的鉴定结论都让医方不能认可，有人解释说是由于法医思维方式与临床医生不同，还可能是法医回顾性审查诊疗过程过于严苛，并且鉴定结论形成过程混杂了过多的个人主观因素。因此，对于类似的病例，不同的鉴定中心给出的结论可能天差地别，不同鉴定中心的水平在鉴定意见书中也体现的淋漓尽致，高手引经据典，有些专家只能含糊其辞。

如何跳开静脉血栓栓塞症的大坑？

由于下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞致死的案例已经分享过很多了，有漏诊没早期发现治疗的，也有发现后治疗不及时不到位的，最终医方几乎都败诉了，并且责任比例都相对较高。

虽然临床上都比较重视静脉血栓栓塞症的防治，特别是围术期患者，但对比相关指南，几乎都无法达到指南标准。结合以前案件和相关指南，咱们一起捋捋要点：

1.重视风险评估，发现高危人群。

对于血栓风险，指南给出了常见的高危因素和评分量表，如果存在明确的高危因素或评分提示高危，这类患者需要引起重视。

需要提示小伙伴注意的是，血液中D-二聚体的浓度升高或凝血功能检查提示高凝，哪怕数值只是轻度异常，都不能放过。轻微异常的结果也许在临床“可接受”范围内通常被忽略，但一万患者中有一个最终形成血栓，鉴定都会将这轻微异常的结果作为评估不到位、监测不到位、诊断不及时的证据。

2.高危人群下肢血管超声检查需积极。

指南中深静脉血栓形成的危险因素罗列很多，高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具都赫然在列。存在高危因素的患者，最好安排下肢血管的超声，排除病变。并且，如果危险因素持续存在，在一次阴性结果后，还需要定期复查。

对于那些必须要做下肢血管超声检查，指南并没有一个明确的指标。司法实践中的要求要严格一些，中心思想是如果最终发病，可医方在之前没有进行超声检查，就是评估不到位。

3.预防胜于治疗，措施要到位。

下肢深静脉血栓的预防措施包括护理、药物、下腔静脉滤器置入等。护理方面主要是健康宣教（下肢活动和被动按摩）、机械预防（弹力袜、间歇充气加压泵）。药物就是需要预防性应用抗血小板凝集药物和抗凝药物了。

最后，不要忘了还有下腔静脉滤器置入，这个措施一定要告知。虽然指南指出不要常规应用，但一旦血栓已形成，如果没有及时置入滤器，可能会被判定为预防肺栓塞发生不到位。

4.下肢深静脉血栓治疗权衡风险与收益，并且知情同意。

虽然指南中给出了抗凝药物桥接和长期口服抗凝药物的建议，但是对于具体患者存在的各种情况、服用的各种药物，患者的抗凝治疗都需要个体化，医生需要权衡风险与收益。同样抗凝治疗需要知情同意，医生要充分告知。

脑血管后遗症期长期卧床的患者，在医院时间一长，难免会出现各种问题。最常见的就是院内感染、褥疮、下肢静脉血栓，甚至再发心脑血管疾病。一旦出现这些问题，只要诉讼，多少都能从厚厚的病历中找出过错，赔偿很难避免。因此，引用某位前辈的话——内科治疗见好就收，提示仍旧奋斗在病房一线的小伙伴。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。