37岁男子从腰疼到去世仅20小时！两家三甲医院被索赔157万余元，这次又是因为啥？丨医眼看法

导读

只要是当医生，就没有不误诊的。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

每当有一个年轻的生命在短短数小时内消逝后，就会有人冒出来苛责医生：肯定是漏诊了！

可能有的医生是被“冤枉”的，但面对复杂的病情时，的确不乏也有一些医生会因判断失误损失惨重。

那么，应该如何规避这些漏诊风险呢？今天我们就从一个案件中汲取经验。

案件回顾

患者男性，37岁，于早晨5时许，因“突发右侧腰部疼痛3小时”至当地三甲医院（以下简称“医方1”）急诊就诊。

患者既往有胆囊结石病史，入院查体：P 80次/分，左侧BP 138/93mmHg，右侧BP 140/90mmHg。腹平软，无压痛及反跳痛，Murphy阴性，腹部叩诊呈鼓音，右肾区叩痛阳性。

进行影像学及实验室检查后，医方1给予会诊，外科会诊除外外科急腹症，泌尿外科会诊不除外泌尿系小结石。诊断：右侧腰腹疼，胆囊结石，腹腔感染，消化性溃疡。

下午14时许，患者主诉仍有右侧腰部疼痛，右腿发麻，医生予以止痛治疗。患者感觉腰部疼痛缓解，医生嘱患者骨科门诊就诊。

当日15时许，患者自行离开医方1，前往附近另一家三甲医院（以下简称“医方2”）就诊。医方2以“胆囊结石伴胆囊炎、高血压”将患者收住院。

医方2病历记录显示，患者主因“发现胆囊结石10年，反复发作2年”入院。入院查体：血压178/103mmHg、呼吸20次/分、心率96次/分、血压饱和度96%，腹软，右上腹压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(+)。

患者入院后2小时余突发躁动，伴抽搐，自诉难受，要求行安乐死，后心率减慢、血压下降，意识丧失，最终经救治无效死亡。

案件鉴定

尸检中心对患者行尸检发现：

主动脉全长可见两处巨大夹层动脉瘤，一个夹层动脉瘤起始于主动脉根部，累及颈总动脉，并沿主动脉弓向下延伸至胸主动脉，累及动脉长度为17cm；另一夹层动脉瘤从胸主动脉延伸至腹主动脉，并累及左髂动脉，全长21cm；夹层动脉瘤区主动脉内膜及外膜之间被血凝块填充；胸主动脉中段背侧可见外膜破裂伴大量血凝块附着……

结论为：主动脉中层变性，夹层动脉瘤形成并破裂，导致出血性休克而死亡。

患方将两家医院诉至法院，指出要求医方赔偿各项损失共计157万余元。

医方1指出：我院对该患者的诊疗行为符合医学诊疗常规，医疗行为不存在过错，本案患者死亡完全是其自身原发罕见、隐匿疾病的自然演变和转归，但由于患者后来并未在我院治疗，我院客观上无法进一步明确检查和诊断，故患者死亡与我院诊疗行为没有因果关系。

医院2指出：患者入院时间短，进一步检查尚未完善，入院后进行一系列诊疗，充分尽到了诊疗救治义务。在患者病情发生变化后，医护人员迅速进行抢救，抢救过程充分、及时，不存在医疗过失。

司法鉴定中心对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出：

患者就诊医方1时，无明确胆囊炎体征，根据医方影像资料显示主动脉增宽，医方未予诊断，仅根据病史考虑本次疼痛为胆囊结石造成欠妥，患者转外院后当天突发病情变化救治无效死亡，经尸检证实为主动脉夹层破裂死亡，考虑与医方漏诊存在一定相关性。

患者因腹痛就诊医方2，入院查体存在高血压，外院影像资料提示存在主动脉增宽，医方未予重视，入院后2小时余突发病情变化，抢救无效死亡，不能除外与医方漏诊的相关性。

尸检证实患者存在两处主动脉夹层，且夹层巨大，病情凶险，救治困难，预后较差，自身疾病的性质、发生及发展是其损害后果的重要原因。

最终，鉴定结论指出，二医方诊疗过程中存在过错，与患者的损害后果有因果关系，医方1承担轻微至次要原因，医方2承担轻微责任。

法院经审理后采纳了鉴定中心的鉴定意见，酌定医方1承担20%的赔偿责任，医方2承担10%的赔偿责任，共计赔偿各项损失72.6万余元。

为什么主动脉夹层容易被漏诊？

搜索主动脉夹层漏诊病例，数量好像并不多，但如果对死因不明的患者进行尸检，会相信发现更多主动脉夹层漏诊的患者。

主动脉夹层被称为一种心血管灾难性疾病，年发病率50~100/10万，发病48小时内病死率50%，病死率每小时增加1%，1周内病死率70%，3个月达90%。

在文献中总结的主动脉夹层漏诊病例临床症状、体征复杂多变，极易引起漏诊和误诊。有研究结果发现，主动脉夹层漏诊疾病前五种分别为冠心病、急腹症、中枢神经系统疾病、尿路结石和风心病。

1.主动脉夹层可表现为突发的胸、腹痛或腰背痛，有时向颈部、下颌和手臂放射，容易被误诊为心肌梗死；

2.主动脉夹层可以出现腹痛或者胸痛向腹部放射，由于疼痛较剧烈，又伴有恶心呕吐等消化道症状，临床医师常常考虑为急腹症；特别是当患者既往有消化系统疾病病史，并伴有炎症指标升高、淀粉酶高、肝功能异常等表现时，更容易被误诊；

3.当主动脉夹层累及主动脉弓上的分支血管时，会造成脑灌注不足，出现严重的神经系统并发症，容易误认为脑血管疾病；

4.主动脉夹层可表现为腰腹痛，可以因为累及肾动脉或肾脏损害导致血尿等，特别是当患者伴有泌尿系结石时，极易被漏诊；

5.当患者以心衰为主要表现，疼痛症状不明显，甚至无疼痛，临床医师仅仅根据瓣膜改变便认为是风心病所引起，而漏诊主动脉夹层。

研究人员也总结了临床医生漏诊主动脉夹层的几大原因：

1.临床医生诊断思维局限，诊断不够严谨；

2.临床医生对体格检查重视程度不够；

3.临床医生对主动脉夹层认识与警惕性不足，所以在诊疗过程中没有考虑到主动脉夹层的可能，是导致漏诊的主要原因。

对比以上三大原因，结合本周分享的案件，两家医院是否存在一些问题？做诊断时诊断标准达到了吗？症状、体征与诊断相符吗？辅助检查异常结果有合理解释吗？大家可自行分析。

如何规避误诊与漏诊风险？

依据世界公共卫生组织的资料显示，美国误诊率是15％~40％，英国误诊率在50％左右。不过，国外对误诊的定义包括误诊、漏诊，对病情发展状况、险情程度、用药时间、用药剂量判断不准，以及综合治疗方案不妥等等。

这些数据都在证实，误诊与漏诊确实是一个世界性的医学难题。

有人说，每个医生都希望手到病除，也都希望把误诊率降到最低，但还是有“挂一漏万”的情况发生。应该说，只要是当医生，就没有不误诊的。

小医生犯小错，大医生犯大错，新医生犯新错，老医生犯老错，但这并不是说大医生与老医生的医术比不上小医生与新医生，而是他们遇到的疑难病例更多，诊断难度也就更大。

现代医学比我们想象的要复杂，目前的医疗技术还不可能让人类100％认识疾病，往往走错一个方向或错过一个路口，就会让治疗结果截然不同，这是一个不可否认的客观事实。

周围经常会看到朋友有些症状久治不愈，然后转诊到知名医院知名教授那里，接着就惊奇地发现自己患上的是一种从来没听说过的病，而之前的诊断是错误的，治疗也是错误的。

对于疾病的诊断，医生一定要循规蹈矩对照诊断标准，达到诊断标准就可以明确诊断，而在诊断之前，医生可以大胆假设，但需要小心求证。

最容易出事是完全跟着感觉走，比如第一感觉认为患者像阑尾炎，即使检查过程中证据不太支持阑尾炎，也要找一些理由来支持阑尾炎诊断：位置偏高，可能是特殊类型位置的阑尾炎；白细胞不高，可能是患者免疫力较差；超声下没有看到肿大的阑尾及脓肿，阑尾炎超声下改变不见得可以完全识别。

新手小白遇到不能明确提示疾病症状时，诊断和鉴别诊断通常是脑中一片空白或是一团浆糊，特别是当基础检查后没有发现明显异常时，感觉真是有些慌乱。可是，有很多临床经验的医生也不能保证思路一直是清晰的，当每天都在看常见病、多发病时，遇到患者首先想到的都是那些疾病，很少会首先考虑罕见病。

国外研究者总结了四种误诊的原因，包括诊断时间过短（平均问诊时间不超过15分钟），医院分科太细，医生草率、自信且古怪，医生很少吸取教训，相信这些情况在国内也不少见。

漏诊在司法鉴定中通常会被认为是较严重的过错，如果疾病进展迅速、病情本身十分严重，通常过错比例会相对低一些；如果在有充裕时间情况下，仍旧检查未完善，诊断出现错误，该会诊没会诊，该转诊未转诊，医方可能会承担更高的过错比例。

作为医生，过于主观、情绪化、同情心泛滥，有时候并不是什么好事。

反而需要保持冷静、客观，可能才会少犯一些错误。

参考文献：

[1] 冯少彬,李金丽,刘万周,等. 主动脉夹层误诊体会[J]. 蚌埠医学院学报,2015(6):768-770.

[2] 康琪,黄振文. 主动脉夹层误诊6例[J]. 临床心血管病杂志,2007,23(4):316-317.

[3] 蔚泓. 主动脉夹层误诊64例分析[J]. 地方病通报,2008,23(5):123-124.

[4] 刘世林. 主动脉夹层误诊原因分析[J]. 江西医药,2014(4):320-321,322.

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：法院审判文书网。

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

微信扫码关注该文公众号作者

戳这里提交新闻线索和高质量文章给我们。

来源: qq

点击查看作者最近其他文章