54岁女性因高血压4次就诊，自行离院后突发猝死！家属索赔92万，并提出灵魂七问……丨医眼看法
作为医生都知道，高血压病是内科常见病、多发病，也是急诊科、心内科就诊常见病因。
至于如何管理高血压，看似简单，但你真的做到位了吗？
案件回顾
患者，女性，54岁，既往有高血压病史，因“突发头痛、恶心半小时”于12月1日夜间就诊于当地某二级甲等综合性医院急诊。
病历记录显示，患者半小时前活动时不明原因突发头痛伴恶心，未呕吐，疼痛位于左颞部，无失语及肢体活动障碍，至就诊时症状缓解。PE：T 36℃，BP 230/130mmHg，神志清，瞳孔等大等圆，伸舌居中。初步诊断：头痛待查，高血压病。处理：颅脑CT，留观，
12月2日，患者到心内科就诊。门诊病例记载，头痛1天。BP 186/120mmHg，神志清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律整。初步诊断：高血压3级极高危。处理：心电图，住院治疗。
12月7日，患者到医院住院治疗。病历记录显示，辅助检查：头颅CT未见明显异常，MR提示脑内多发缺血灶。目前诊断为：后循环缺血，高血压病，甲状腺结节。医生继续给予改善循环、降压、控制心室率等对症治疗。
12月15日，患者自行离开医院，19时许在公众场合突然摔倒、昏迷，19:24经拨打120急救电话，被救护车送至医方处抢救。因上述突发情况患者于12月15日再次办理住院，入住重症医学科。
住院病例记载：患者于1小时余前无明显诱因突然出现意识丧失、跌倒在地，呼之不应，无明显自主呼吸，无双眼瞪视、口吐白沫，无呕吐，无肢体抽搐，朋友立即给予持续心脏按压，并急呼120（19:24），救护车到达现场查体发现意识丧失、无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，未触及大动脉搏动，立即给予心肺复苏术，19:40接入我院急诊科。
转入我院急诊室后，医生立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、
医生于急诊室已电话请心内科医师会诊，患者呈深昏迷状态，且为长时间心肺复苏术后，病情危重，为进一步抢救治疗，予以携带转运呼吸机，以心肺复苏术后收治住院。
12月18日8:05，患者心电监护示心率突然下降至40次/分，未触及颈动脉搏动，医生考虑
死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：1.呼吸心跳骤停、心肺复苏术后；2.缺氧缺血性脑病；3.
医院急诊医师虽然给予甘露醇和
所以，患方认为，医院未依据相关诊疗技术规范作出任何诊断和抢救性治疗措施，未尽到与相关疾病当时诊疗水平相应的诊疗注意义务。遂将医院起诉至法院，要求赔偿各项损失92万余元，并承担诉讼费和鉴定费用。
因此，患者住院期间私自外出期间出现的一切意外后果由患者自负。
案件鉴定
案件审理过程中，法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，最终鉴定意见载明：
上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者发生蛛网膜下腔出血并最终死亡结果具有一定的因果关系。
本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：
最终鉴定意见为，医方在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场，评价建议为同等原因程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭审理问题的庭审情况，以及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
鉴定结论出具后，患方认为认定医院的责任比例过低，对鉴定意见提出书面质询意见：
鉴定中心出具复函：
最终，法院采纳了鉴定中心的意见，判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费，合计499,767.74元，损害抚慰金50,000元；案件受理费13,020元，由医方负担9,298元；鉴定费18,000元，由医方负担。
医生水平有限，判决赔偿到底冤不冤？
在此案件中，客观来讲患者属实有点儿冤。患者因自身血压升高伴头痛及时就诊，就诊时血管瘤已经存在，在完善了CT和MRI等各种检查后，如果医生当时能够给予诊断，积极干预处理血管病变，严格控制血压，可能就不会造成死亡的严重后果。
不过，急诊科医生和心内科医生也有点儿冤，该降压治疗的治疗了，该检查的检查了，该收入院的收入院了。高血压患者经常会出现头痛，针对头痛的检查做了，没有异常体征和检查结果，为什么必须要神经科会诊呢？患者住院期间不遵医嘱，没有陪护还违规离院，院外意外导致救治不及时，医院还得赔偿，这找谁说理去？
那么，影像科医生到底冤不冤呢？影像学报告通常要两名医师阅片审核，并且CT和MRI都需要检查一次，即颅内血管瘤的影像应该是经过了4人次的阅片，最终并未发现异常。只能说，影像医生的诊断水平确实有限。
其实，在临床上的确会存在这样的情况，临床医生在拿到影像学诊断报告后，还会调出影像光片再看一下。有人说，临床大夫阅片可以看到影像医生看不到的东西，确实如此。大多数专科医生钻研本专业所涉及人体局部的解剖，并且在日积月累中对本专业疾病的异常影像学会有更深入的认识。
所以，在本案病例中，如果神经科医生会诊阅片，结合患者病史和持续不适症状，可能会早期发现血管瘤的存在。也许及早治疗，就不会导致最终蛛网膜下腔出血的结局。
医生水平有限，判决赔偿到底冤不冤呢？
头痛症状，总能带来意想不到的病例
急诊老刘在住院医期间主要是在心内科病房工作，之后才进入急诊，所以接触过很多头痛患者。
长期积累后发现，大部分患者的头痛都是良性的，感冒、睡眠不足、紧张焦虑、发热、高血压、疲劳、经期等都可能会导致头痛，但还有小部分患者并没有明显体征的头痛，也有可能存在严重疾病。
头痛可能是由于颅内占位导致的，比如血管瘤、胶质瘤、颅内表皮样囊肿、
老刘曾经收治的第一个蛛网膜下腔出血患者是一个军校的学生，上午操练后，他被发现下午有些精神不济，头痛不明显，也没有肢瘫，自行走着住院。在等待头颅CT检查过程中，他出现轻微嗜睡，CT结果显示蛛网膜下腔出血破入脑室，当时可把还是见习医生的老刘吓得不轻。
在之后的急诊生涯中，很庆幸，由于医院影像科医生能力超强，头颅CT、MRI、MRA急诊短时间内都能解决，于是经常会在头痛患者中出现意想不到的病例：
考虑TIA发作的患者，结果发现是硬膜下血肿；怀疑
对于急诊常见症状来说，可能每一种症状都能收集汇总出一本书，如果问哪个是最厚的那本？那应该就是“发热”了，另外“头痛”那本应该也不会太薄。
如果将诱发头痛的疾病罗列出来，数量应该是相当多的。因此，面对患者的任何头痛症状，医生们都不能轻易忽视。
对照诊治规范，大家都做到位了吗？
回到本案中的治疗，虽然判决书中对于治疗过程中血压控制的描述有限，住院期间患者的血压也曾经控制在了140/90mmHg左右，但是让人感觉血压控制还是不到位的。
将急诊处理高血压急症的过程，对比《中国高血压急症诊治规范（2020）》和《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》等文献，可以看出患者的血压控制在各个时间点基本上都是不达标的。
专家共识和诊治规范对于高血压患者每个时间点的降压目标、静脉降压药物的使用、高血压急症的后续降压管理都有明确的规定，这些规定如此详细就是为了让临床医生能够积极控制血压，避免高血压靶器官损害的发生。
但是，在临床中，急诊医生能完全做到吗？心内科医生能完全做到吗？经仔细对照这些文献，相信很多医生负责的80%患者诊疗过程都不能达标。
临床医生总是在抱怨鉴定中心的鉴定人（多数是法医学专业）不懂临床，但是不容忽视的事实是诊疗行为确实有不符合规范的地方，鉴定人认定的过错点大部分都是有理论依据的，不是凭空想象出来的。
所以，认真学习诊疗指南，规范细致管理患者，是对患者负责，也是在保护自己。当然，细致的工作需要时间和精力，需要进一步“压榨”医生，但在时时刻刻会有医疗事故发生的风险下，合理不合理变得不那么重要了，这就是残酷的现状。
最后向所有在临床一线兢兢业业诊治患者的同行致以崇高的敬意！
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国裁判文书网。
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