患者胃肠镜检查突发心梗死亡，家属质疑过度检查索赔99万，这次医生失误在哪？丨医眼看法

患者中年男性，曾因冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等至当地某三甲医院（以下简称医方）心血管科、全科门诊就诊。

夏季某日，患者因“上腹胀，烧心感数天，睡眠欠佳”再次就诊于医方消化内科门诊，诊断为胃肠功能紊乱，拟行无痛胃肠镜检查，常规心电图检查，予血常规化验。6日后，患者就诊于医方麻醉门诊，予无痛胃肠镜检查。患者入室后于14：35行以麻醉，行胃镜检查，14：55胃镜检查结束后行肠镜检查，肠镜检查不顺利，予停止麻醉，清醒下行检查，患者于15：05逐渐恢复清醒，于清醒检查至16：00仍不顺利，再次予麻醉，于16：01左右发现患者氧饱和度低下降，立即予以球囊面罩辅助呼吸，约16：08停止按压球囊后发现患者面色发绀，脉搏呼吸微弱，心电监护发现氧饱和度测不出，评估瞳孔扩大。接心脏电极发现室颤心律，立即胸外心脏按压、球囊辅助呼吸、除颤、静推肾上腺素等抢救。持续心肺复苏除颤积极抢救2小时，患者自主心跳呼吸不能恢复，18：10宣告患者死亡。医方出具《居民死亡医学证明（推断）书》，明确患者死亡原因系急性心肌梗死。

患者年级尚轻，突然离世家属不能接受，遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失约99万元。患方认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：

法院委托省医学会对本案进行医疗损害鉴定，意见书指出：

医方存在以下过错：

患者有冠心病史，也曾多次于医方心内科门诊就诊拒绝住院做冠状动脉造影及心脏超声检查以明确病情；胃肠镜检查前需停服抗血小板药物（阿司匹林），麻醉引起的血压、呼吸波动都有可能诱发心肌梗死发生。在心肌梗死的情况下，心肺复苏成功率较低。专家组认为，患者有冠心病基础行胃肠镜检查存在麻醉风险也是导致死亡的原因，故医方上述部分过错在造成患者死亡中的原因力大小为同等原因。

最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担50%责任，赔偿患方各项损失共计81.5万余元。

胃镜检查是一种相对比较安全的消化道疾病检查方法，并发症的发生在所难免，但致死性并发症发生率极低。在临床上也就偶尔能听说胃肠镜做穿孔的情况，像本周案件中，患者突发心血管疾病，导致室颤死亡的情况，并不多见。老刘也曾听说过，有老年患者在等待胃肠镜检查时突发心脏骤停，最终死亡。

胃镜比较常见的并发症就是局部的损伤，包括颞下颌关节脱位、咽喉部损伤、气管或喉头痉挛，贲门黏膜撕裂，唾液腺肿胀等。

胃肠镜严重并发症首先需要提到的就是严重的心脏相关并发症，包括心脏骤停、心绞痛和心肌梗死。其中心跳骤停是最严重的并发症，多出现检查开始后的几十秒内，死亡率极高。心脏意外的原因主要因迷走神经受刺激导致，也可因为检查时合并低氧血症引发心肌缺氧。

胃镜进入食道前刺激咽喉部组织，可引起喉痉挛或迷走神经反射，出现呼吸不畅、心律失常、ST段及T波改变；肠镜的疼痛刺激还可引起血压升高、心率加快等反应。对于伴严重心血管疾病的患者，内镜检查的刺激可加重心脏负担，严重者出现心肌梗死、心力衰竭，甚至心搏骤停。

消化道穿孔和出血也是常见的严重并发症，与胃肠道原有疾病、检查操作手法粗糙、患者配合不佳等因素有关。

其他并发症还包括肺部并发症（肺炎、低氧血症），胃镜检查或因麻醉导致反流，引发误吸，可能导致吸入性肺炎的发生。此外因患者紧张憋气或胃镜部分压迫气道可能会引起轻度通气障碍，出血一过性的低氧血症。

无痛胃肠镜可能导致麻醉相关并发症，包括麻醉导致的呼吸抑制、心脏抑制，反流和误吸等。麻醉过深，患者可出现不同程度的呼吸、心跳抑制；而麻醉过浅会因刺激出现反流、误吸。

有研究显示，胃镜检查的并发症发生率约为0.06％~0.07％，死亡率约为0.007％~0.01％，其中50％以上的并发症和60％以上的死亡与心肺问题有关。

所以，为了减少患者死亡风险，就需要特别关注严重的胃肠镜检查并发症，特别是心脏并发症和肺部并发症。

对于胃肠镜检查的风险，往往总是被低估，准备不足可能导致意外发生时抢救变得一片混乱。即使面对极低的严重并发症风险，小伙伴也应该做好准备，包括心理准备和物资准备。

1. 检查室内应常规备心电监护仪、心肺复苏的设备和药品。

胃肠镜室需要有抢救车，抢救药品齐备，有必备的抢救仪器和设备。但在临床上却比较难做到，即使科室配备抢救车，上面也必定缺少一台除颤仪或AED。当患者出现室颤，导致心跳骤停，尽快除颤是很难做到的。

同样的规定也出现在导管室、CT室、MRI室等需要注射造影剂的科室，当然手术室、产房、透析室也有类似的规定，要求配备抢救车和抢救仪器。但规定是规定，真正能够做到硬件水平达标的，还真不多。不用说别的，一个医院就看看有多少台除颤仪，分布在哪些科室，就清楚硬件水平是否达标了。

2.术前完善相关检查，谨慎进行心肺评估。

相对于外科手术术前评估，消化内镜检查前的心血管风险、肺部功能评估往往是不到位的。很多消化科医生甚至都未曾仔细询问患者既往史，就匆匆开具检查申请单。

如果做无痛的还好，毕竟多了麻醉师把关，询问的会详细一点，必备的术前检查要求也会严格一些。但是，由于术前检查是有限的，往往可能低估心血管风险。

这时候，必要的会诊不可缺少。对于有既往病史，或存在心血管高危因素的患者，转诊心脏科请专科评估一下心血管风险还是有必要的。

3.术中加强监护，可给予吸氧。

虽然在严格掌握适应证和禁忌证的情况下进行胃镜检查无需心电监护，但对有心率失常、心绞痛、非急性期心肌梗死病史者，术前可给予吸氧、应用抗心律失常及冠状动脉扩张药。一旦发生心脏意外应立即停止检查，并进行积极抢救。

针对术中比较常见的低氧血症，有研究指出，无痛胃肠镜检查中的低氧血症是每个麻醉医师都要重视的问题。对于麻醉门诊评估后的高危病人，高流量鼻导管给氧治疗可能预防镇静状态下的低氧血症。

4.合理控制麻醉深度，预防麻醉并发症。

麻醉太深、太浅都可能导致严重并发症发生，特别是伴有基础疾病的中老年患者，需要谨慎控制麻醉深度，密切观察，采取措施预防麻醉并发症产生。在行无痛内镜检查时，应密切监测被检者的呼吸和心率、血氧饱和度，必要时进行二氧化碳描记术。麻醉过程发现异常情况需要及时处理：当出现心率减慢时，可适当给予阿托品；血氧饱和度降低时，可给予增加吸入氧浓度。颈部过度肥胖伴舌后坠者可给予抬举下颌，若仍无效，可行鼻咽通气道通气。

那么，是不是足够谨慎，足够认真就可以完全规避风险呢？真实世界中的现状是，非急诊实施胃肠镜检查，一旦出现严重并发症导致死亡，医方往往难逃赔偿责任，并且这种责任比例通常会比较高，次要责任、对等责任，甚至经常鉴定出主要责任。

可能最有效的避免风险的方法是提前筛选出那些风险较大的患者，如果心血管风险高危需要谨慎决定是否检查。胃肠镜也属于有风险的检查，开申请单不要太随意，多问两句。