做医生有多难？26岁男子入院不到3天死亡，医患双方各执一词！医生该如何避免风险？丨医眼看法

曾经听急诊“120”的一位兄弟同仁吐槽说，拉着一个重症肺炎的小伙子转院，跑了4个三甲医院都没收，最后车上的氧气都用光了。最后，另一辆120车来支援，不知道最后送没送出去。

为什么重症患者没人收？高龄患者入院难，年轻患者同样难！是床位紧张？还是注定预后差？看看本周的案例，可能心里会有些答案。

案件回顾

患者年轻男性，26岁，因咳嗽、咳痰、伴发热等1月余，外院疑诊肺结核。

11月8日到当地市人民医院住院治疗，经体格检查和辅助检查后，初步诊断：1.肺部阴影性质待查；2.感染性休克？

入院次日（11月9日）10:40，主治医师查房，经阅病例、查看病人后指出，治疗上暂予痰热清、清热解毒，胎盘多肽注射液，提高免疫力等对症支持治疗。此时，患者时有咳嗽，无明显咳痰，无发热及气促，精神、食欲欠佳。

11月10日11:33，副主任医师查房，患者时有发热，体温高达39.4℃，偶咳、乏力、精神和食欲欠佳。

11月11日06:05，患者突然意识丧失，呼之不应，医生实施抢救后，于08:02宣告患者临床死亡。死亡诊断：1.血行播散型肺结核？2.重症肺部感染？3.低蛋白血症；4.肝功能损害；5.免疫功能低下；6.感染性休克？7.心源性猝死？

家属委托司法鉴定中心对患者尸体进行死因鉴定，鉴定结论：患者的死亡原因符合急性粟粒性结核病（多器官）致感染性休克并呼吸循环衰竭死亡。

患方认为，患者身体一直很好，也无基础疾病，身体耐受性好，医方诊疗过程存在过错，导致患者死亡，遂诉至法院要求赔偿患方各项损失合计37万余。

患方指出了医方存在以下过错，医方针对患方观点进行了辩解——

患方：医方违反了部门规章，应推定存在医疗过错。长期医嘱是一级护理，测血压TID，护理记录每日仅有一次记录，护理人员并未遵守等级护理制度。

医方：患方所诉不是事实，主张适用推定原则不成立。护士根据医嘱在体温单正确记录患者血压值，生命体征是正常的。

患方：未尽到医护人员应尽的谨慎注意义务，有过失。医方应尽到高度注意义务，但患者入院后，并未给予时刻监测生命体征，24小时低流量给氧，指脉监测等防止感染性休克等医疗措施。医方护理不到位，家属发现患者“呼之不应，身体冰凉，哭喊后，护士闻声才赶来的”，并非护理记录单所记载的“巡病房时发现患者意识丧失......”。

医方：医方已对该患者的治疗尽到了高度注意的义务。护理人员在巡房时发现该患者出现面色苍白、意识丧失、大动脉搏动消失，立即进行抢救，此时该患者家属仍在病房外走廊沉睡中，家属未履行陪护人的责任与义务。

患方：医方未重视药品说明书的说明和警示。患者血常规、肝肾功能异常，医方给患者服用了盐酸雷尼替丁胶囊（该胶囊对于肝肾功能不全者慎用）。

医方：用药方面符合规范，原告指责没有任何依据。考虑到患者应用布洛芬退热治疗，为了保护胃黏膜使用雷尼替丁治疗，患者无用药禁忌症。

患方：医方在治疗活动中并未向患者说明病情和医疗措施。医方在《医患沟通记录表》中并未告知具体的诊疗计划。

医方：医方已按医疗进展情况做了符合阶段性的告知义务。在医患沟通记录表中，已告知治疗风险：病情变化，加重可能；心脑血管意外；诱发原有疾病或潜在疾病发作可能，应激性溃疡、消化道出血可能。

法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定结论指出：医方诊疗过程存在过错，过错行为与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，其过错参与程度范围为5%-15%，本案建议15%。

法院认为，患者发病1月余就诊，在入住医方前曾在两家三甲医院就诊，其发病时间已较长，病情呈加重趋势。但医方在已经考虑到患者病情严重的情况下，未对其进一步评估或立即提请相关科室进行会诊或转入重症医学科治疗。故，医方在对患者的诊疗行为未尽到高度注意义务，一定程度上延误了患者病情的诊疗，存在一定的诊疗过错。最终判决医方承担15%赔偿责任，赔偿患方各项损失共计13.4万余元。

做医生有多难？

两周前，“医眼看法”栏目分享了一起某超大型城市的案件（案件回顾：医院无过错！老人术后突发脑血管疾病死亡，家属以什么理由索赔116万元？丨医眼看法），患者择期术后死亡，医学会鉴定医方无责任。有脉友猜出了这个城市，并在评论中指出这个城市是一个特殊的存在。这个城市的医生有医学会照顾着，其他城市就没有那么好命。

本周来到这个非超大型城市，看看这个不疑难的病例导致的案件：

➤ 一个感染严重的患者，自己耽误了1个月，病情较重时入住当地三甲医院；

➤ 住院期间，呼吸心跳骤停死亡，尸检考虑死因为结核病导致感染性休克；

➤ 检查治疗没鉴定出过错，没组织全院会诊重症患者，没给予重症监护，没转ICU治疗成为医方主要过错。

可能有人会觉得鉴定专家给的责任比例太低了，感觉这个医方做得还是不太到位的。入院时候已经疑诊“感染性休克”，就说明入院的时候血压就不太好，为什么不直接收到ICU病房？为什么不给予严密监护？早期发现休克，积极抗休克，没准就能挽救这个年轻的生命。

干临床的小伙伴们可能感觉这个钱赔得有点儿冤。患者入院时症状并没有表现得特别重，这种情况下将患者转入ICU治疗，可能不太现实。毕竟ICU床位是有限的，并不是科室想转就能转进去的。患者病情进展迅速，突然猝死，也是有些始料未及。普通病房每个患者都上监护好像不太现实，医方积极给予治疗，发现病情严重也积极抢救了，也尽到义务了。

医疗资源是有限的，医学上也根本做不到100%安全。对于患者个体来说，希望得到的是花最少的钱，获得最好的医疗救治。但是，对于医方来说，根本无法做到。

本案的患者曾经就诊于一家非常好的三甲医院，但是并没有住院或是治疗，可以推断患方对于患者疾病的态度并不见得有多积极。同这种患方谈入住ICU基本上等于找骂。但一旦预后不佳，就会挑出医方各种过错。一方面说患者既往健康身体素质好，一方面又说患者病情重而医方没重视，甚至一粒口服药都拿出来说事。

突然想起曾经一个急诊小伙伴吐槽呼吸科拒收大叶性肺炎的年轻女性，理由是肺炎面积较大，建议转入呼吸专业能力强的三甲大医院治疗。急诊医生内心鄙视，如果呼吸专科连年轻肺炎患者都收不了，那还能干什么？

呼吸科的医生有自己苦衷，指出曾经收治了一个类似的患者，入院后病情迅速恶化，结果家属不依不饶。有些患者病情进展就可能超出预期，住院治疗也不可能完全避免急剧恶化。但由于某些家属的不理解，导致从那以后再遇到大面积肺炎的年轻患者，医生都心里忐忑，趁早劝走。

一个患者在一个病区里“出事”了，然后“闹事”了，结局可能是整个病区不会再收类似的患者，因为大家心里有阴影。而拒收的理由通常是“没有床”，患者只能压在急诊或转院。于是，某类患者就会发现处于所有就诊医院都是“一床难求”的尴尬境地。这是医生的错吗？那是患者的错吗？

突然又想到前两天看到一个患者发短视频，拍一个输液泵，配文：一瓶500ml的液体输12个小时，这个仪器竟然收费2元/小时。几万块钱的输液泵，2元/小时的使用费用就那么难以接受吗？

小伙伴有没有遇到过肺病患者家属拒绝让患者吸氧，理由是没感觉有疗效，纯属就是骗钱；有没有遇到要求撤监护，因为护士没有24小时盯着监护仪，认为按小时收监护费就是在创收。

突然感觉一阵阵心酸，做个医生好难！“合理”检查和治疗不见得能规避风险，“全面完善”检查、加强监护护理、强化治疗又怕被投诉“过度”。疾病变化难以准确估计，出现“意外”常会深陷纠纷。

目前对于医生的要求不是针对“人”，貌似是在评判“神”。医院不能死人，只要死了一定是医方哪里没有做到位，存在过错，就得赔偿。

医生该如何避免风险？

同学到北京某知名三甲医院进修外科，在谈及收获的时候，没有首先指出专家手术技术有多高，疑难病例诊断水平有多强。而是由衷佩服专家门诊筛选入院患者、甄别纠纷高风险人群的能力很强，拒收患者又不会被投诉的沟通水平有多高。

在北京三甲医院当专家也是相当不容易的，看看每年的审判医疗纠纷案件，绝大多数案件的被告都是知名的三甲医院。协和、北医、首医所属的医院代表着全国先进的医学水平，但在医疗诉讼中同样无一缺席。

在阅患者无数，经历各种纠纷后，每个医生都总结了一些“防身”小妙招，练就了一双谨慎识人的慧眼。毕竟在早期发现纠纷的苗头而积极应对，确实可以有效减少纠纷的发生。有人总结了这些“医疗纠纷”潜在高危人群的特征具体表现为：

1.患者有心理、精神问题的（接诊医师可凭询问病史、家族史等察言观色，对情绪过度低落、易激易怒易哭、言语及肢体夸张等行为表现者，应引起高度警惕）。

2.患者属于特殊身份者；

3.与其他医院发生过医疗纠纷者；

4.有社会问题经历：如下岗、离异、丧偶、上访、吸毒等；

5.医疗过程中有不满情绪、对医务人员指手画脚、妄加评论或言语中伤者；

6.对治疗期望值过高者；

7.病情复杂、手术等诊疗操作效果欠佳者；

8.发生院内感染或者有可能感染者；

9.有家庭内部矛盾或关系不和睦者；

10.交代病情中表示出不理解、不配合甚至提出不合理、过分要求者；

11.患者没有医保的；

12.存在住院预交金不足的；

13.产生医疗欠费者；

14.需要使用贵重自费药品或材料的；

15.指定医师、护士诊疗的；

16.熟人介绍来院就诊的；

17.属于长期慢性病患者；

18.患者发生死亡的；

19.有其他纠纷涉及责任归属疑问者。

虽然“筛选”患者好像有些违背职业道德，但是面对如今的执业环境，为了维持职业生涯，有些时候真的是很无奈的选择。

除了早期发现风险，谨慎实施诊疗避免损害后果发生也是最最重要的，高超的医术、丰富的经验绝对是防身法宝，没有损害后果就没有赔偿责任。另外，规范实施诊疗、及时完成病历，按照规范书写病历，充分履行告知义务，这些责任和义务都是必不可少的。

最后，就是希望小伙伴们都能有些好运气，不要碰到垃圾人，不要遇到垃圾事，跟着好前辈，躲开陷阱，避免进坑，争取让成长的路上充满阳光。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。