时隔8年再更新！2023 ESC心内膜炎管理指南更新要点一览~ | ESC 2023
近期，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹顺利落幕。会议首日，来自德国莱比锡心脏中心的Michael Borger教授和德国特里亚斯普约尔大学医院的Victoria Delgado博士公布了2023 ESC 心内膜炎管理指南，并同步发表于Eur Heart J。自2015版指南发布至今已有8年，那么本次ESC心内膜炎管理指南有哪些重要更新和关键信息？
图1 感染性心内膜炎患者管理
1.对接受牙科手术且感染性心内膜炎（IE）风险增加的心血管疾病患者进行预防性抗生素治疗
➤对于IE高危和中危人群，建议采取一般预防措施。（I，C）
➤建议使用心室辅助装置的患者预防性使用抗生素。（I，C）
➤心脏移植受者可考虑预防性使用抗生素。（IIb，C）
2.高危患者IE预防建议
➤对于接受呼吸系统、胃肠系统、泌尿生殖系统、皮肤或肌肉骨骼系统侵入性诊断或治疗手术的高危患者，可考虑进行全身抗生素预防。（IIb，C）
3.心脏手术中IE预防建议
➤建议对植入部位采取最佳的术前无菌措施，以预防心血管植入式电子装置（CIED）感染。（I，B）
➤在导管室环境下进行导管插入和操作时，建议采取标准的外科无菌措施。（I，C）
➤在经导管主动脉瓣置换术（TAVI）和其他经导管瓣膜手术之前，应考虑对常见的皮肤菌群（包括肠球菌和金黄色葡萄球菌）进行抗生素预防。（IIa，C）
4.超声心动图在IE中的作应用建议
➤在患者病情稳定后，建议在由抗生素静脉给药转为口服治疗之前进行经食管超声心动图（TOE）。（I，B）
5.关于CT、核成像和磁共振在IE中的应用建议
➤对于可能存在自体瓣膜心内膜炎（NVE）的患者，推荐行心脏计算机断层扫描血管造影（CTA）检查，以发现瓣膜病变，明确IE诊断。（I，B）
➤对于可能发生人工瓣膜心内膜炎（PVE）的患者，推荐行¹⁸F-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（[18F]FDG-PET）/CT(A)和心脏CTA检查，以发现瓣膜病变，明确IE诊断。（I，B）
➤对于可能的CIED相关IE，可考虑[18F]FDG-PET/CT(A)以明确IE诊断。（IIa，B）
➤对于超声心动图不能明确诊断，推荐在NVE和PVE中进行心脏CTA检查来诊断瓣膜旁或假体周围并发症。（I，B）
➤对于有症状的NVE和PVE患者，建议进行脑和全身影像学检查（CT、[18F]FDG-PET/ CT和/或磁共振[MRI]），以检查外周病变或增加次要诊断标准。（I，B）
➤对于临床高度怀疑PVE的患者，当超声心动图阴性或不能明确诊断，而正电子发射计算机断层扫描（PET）/CT无法确诊时，应考虑白细胞单光子发射计算机断层扫描及计算机断层扫描（WBC SPECT/CT）显像。（IIa，C）
➤NVE和PVE的脑和全身影像学检查（CT、[18F]FDG-PET/ CT和MRI）可用于筛查无症状患者的外周病变。（IIb，B）
6.IE门诊抗生素治疗建议
➤对于链球菌属、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的左侧IE患者，如果接受适当抗生素静脉输注至少10天（或心脏手术后至少7天），临床稳定，且未出现脓肿形成或瓣膜异常征象需要TOE手术治疗，则应考虑门诊肠外抗生素治疗。（IIa，A）
➤由难治性微生物感染、肝硬化（Child - Pugh B级或C级）、严重脑神经系统栓塞、未经治疗的大心外脓肿、心脏瓣膜并发症或其他需要手术的严重情况、严重的术后并发症以及注射吸毒（PWID）相关的IE患者，不建议门诊肠外抗生素治疗。（III，C）
7.IE神经系统并发症治疗建议
➤在栓塞性卒中方面，如果能够及时获得专业技术支持，可考虑机械血栓切除术。（IIb，C）
➤由IE引起的栓塞性卒中不建议采用溶栓治疗。（III，C）
8.完全性房室传导阻滞（AVB）合并IE的患者起搏器植入建议
➤对于接受瓣膜性IE合并完全性AVB手术的患者，如果术前存在以下持续性AVB预测因素之一，应考虑立即植入心外膜起搏器：传导异常、金黄色葡萄球菌感染、主动脉根部脓肿、三尖瓣受累或既往瓣膜手术史等。（IIa，C）
9.有肌肉骨骼表现的IE患者建议
➤对于疑诊为椎间盘炎和椎体骨髓炎合并IE的患者，推荐行MRI或PET/CT检查。（I，C）
➤对于典型IE微生物血培养阳性的腰椎间盘炎和（或）化脓性关节炎患者，建议行经胸超声心动图（TTE）/TOE排除IE。（I，C）
➤难治微生物（如金黄色葡萄球菌、念珠菌属等）感染引起的骨关节IE相关病变和/或伴严重椎体破坏或脓肿的患者，应考虑抗生素治疗6周以上。（IIa，C）
10.需要手术治疗的IE患者术前冠状动脉解剖评估建议
➤对于有主动脉瓣赘生物需要行心脏手术且冠心病风险高的血流动力学稳定患者，建议行高分辨率多层冠脉CTA检查。（I，B）
➤对于需要心脏手术的冠状动脉疾病（CAD）高危的患者，在没有主动脉瓣赘生物的情况下，建议进行有创冠脉造影。（I，C）
➤在紧急情况下，应考虑无术前冠状动脉解剖评估的瓣膜手术，无论CAD风险如何。（IIa，C）
➤对于某些已知CAD或严重阻塞性CAD高风险的患者，尽管存在主动脉瓣赘生物，仍可考虑进行有创冠脉造影。（IIb，C）
11.活动性IE神经系统并发症后心脏手术的适应证和时机
➤对于因心衰、未受控制的感染或持续的高栓塞风险导致临床状态不稳定的颅内出血患者，应在权衡获得有意义神经系统结局的可能性时，考虑进行紧急或急诊手术。（IIa，C）
12.出院后随访建议
➤在随访期间，建议根据个体风险特征，以口腔健康为重点，对患者进行复发风险和预防措施教育。（I，C）
➤建议对PWID相关IE患者进行成瘾治疗。（I，C）
➤在对于临床稳定患者，应根据个体评估考虑包括体育锻炼在内的心脏康复。（IIa，C）
➤可考虑将社会心理支持纳入后续治疗，包括筛查焦虑和抑郁，以及转诊接受相关心理治疗。（IIb，C）
13.人工瓣膜心内膜炎的建议
➤对于早期PVE（瓣膜手术后6个月内），建议行新瓣膜置换术和彻底清创术。（I，C）
14.心血管植入电子设备相关IE建议
➤对于明确CIED相关IE的患者，在初始经验性抗生素治疗下，建议立即进行完整系统提取。（I，B）
➤如果存在脓毒性栓塞或人工瓣膜，应考虑将CIED相关心内膜炎的抗生素治疗延长至器械取出后的（4 -）6周。（IIa，C）
➤对于选择接受CIED再植入的高危患者，可考虑使用抗生素包膜，以降低感染风险。（IIb，B）
➤对于无瓣膜受累或导线赘生物的非金黄色葡萄球菌CIED相关心内膜炎，如果随访血培养结果为阴性且无脓毒性栓塞，则可考虑在取出装置后进行2周的抗生素治疗。（IIb，C）
➤在无其他感染临床证据的情况下，不建议在单次血培养阳性后移除CIED。（III，C）
15.右侧IE的手术治疗建议
➤在条件允许的情况下，应考虑三尖瓣修复术而非瓣膜置换术。（IIa，B）
➤接受适当抗生素治疗至少1周后仍存在菌血症/脓毒症的右侧IE患者应考虑手术治疗。（IIa，C）
➤在进行三尖瓣手术时，应考虑预防性置入心外膜起搏导线。（IIa，C）
➤对于手术风险高的患者，可以考虑通过抽吸去除右心房脓毒性肿块。（IIb，C）
1.预防
➤IE的高危人群包括既往IE患者、手术或经导管人工瓣膜或心脏瓣膜修复术后患者、未经治疗的冠心病和手术矫正的冠心病患者。
➤IE的预防包括所有个人卫生措施（包括口腔卫生），以及对接受牙科手术的IE高危患者进行抗生素预防。
图2 高危患者IE预防教育
2.心内膜炎团队
➤IE患者的诊断和管理应与心内膜炎团队进行讨论，该团队包括具有诊断和治疗IE及其并发症专业知识的专业医务人员。
➤无并发症的IE可以在转诊中心进行管理，该转诊中心与心脏瓣膜中心的心内膜炎团队保持早期和定期的沟通。
➤复杂IE患者应在心脏瓣膜中心接受治疗，该中心必须提供广泛的辅助专科支持，包括现场心脏外科手术专业技术。
图3 IE患者管理心内膜炎团队
3.诊断
➤IE的主要诊断标准包括血培养阳性和影像学上发现的瓣膜和瓣膜周围/假体周围的解剖和代谢性病变，次要诊断标准包括影像学上发现的频繁的栓塞性血管播散，包括无症状的病变。
➤已经建立了明确的诊断算法来诊断NVE、PVE和右侧IE。
图4 血培养阳性和阴性IE的微生物学诊断流程
图5 自体瓣膜感染性心内膜炎诊断流程
图6 人工瓣膜感染性心内膜炎诊断流程
4.抗菌治疗
➤成功治疗IE依赖于通过抗菌药物清除微生物。手术有助于清除感染物质和引流脓肿。
➤PVE的抗生素治疗时间（≥6周）较NVE（2-6周）长。
➤NVE和PVE的治疗持续时间均基于抗生素治疗有效的第一天（初始血培养阳性的情况下血培养转阴性），而非手术当天。
➤经验性治疗的初始选择取决于既往是否使用过抗生素、IE是NVE或PVE（如果是，手术时间[早期vs.晚期PVE]）、感染发生的地点（社区、医院内或院外医疗保健相关IE），以及对当地流行病学的了解。
➤IE的抗生素治疗分为两个阶段。第一阶段包括2周的院内静脉注射治疗。在这一初始阶段，如有指征应行心脏手术，取出感染性异物，并引流心脏及心外脓肿。在第二阶段，在选定的患者中，可在门诊肠外或口服抗生素方案中完成抗生素治疗，疗程最长可达6周。
➤氨基糖苷类药物不推荐用于葡萄球菌NVE，因为其临床获益尚未得到证实。由其他微生物引起的IE需使用氨基糖苷类药物时，应每日单次给药，以减少肾毒性。
➤利福平仅适用于涉及异物的IE（如PVE），在有效抗生素治疗3-5天后再使用。
➤使用达托霉素时，必须以大剂量（10 mg/ kg，每日1次）给药，并与第二种抗生素（β-内酰胺类或对β-内酰胺过敏的患者使用磷霉素）联合使用，以增加活性并避免产生耐药性。
➤只有当TOE显示无局部进展和并发症（如严重瓣膜功能障碍）时，才能开始门诊肠外抗生素治疗。
➤在门诊肠外抗生素治疗计划中，如果可能，患者在急性期继续使用相同的抗生素。
图7 IE抗生素治疗分期
5.手术指征和主要IE并发症的处理
➤在急性IE患者中接受手术的三个主要原因：心衰、未受控制的感染和预防脓毒性栓塞。
➤IE急性期的手术通常是紧急进行的（即患者在3-5天内接受手术），但有些病例需要急诊手术（即在24小时内），与术前抗生素治疗持续时间无关。
图8 IE患者手术时机
6.其他并发症
➤卒中可能是IE患者的首发症状。对于有IE危险因素的患者，出现不明原因发热伴卒中时应考虑IE的可能。
➤对于存在完全性AVB和其他危险因素的正在接受手术的IE患者，应考虑心外膜起搏器植入。
➤对于怀疑椎间盘炎和椎体骨髓炎合并IE的患者，建议行MRI或PET/CT检查。
图9 合并卒中患者的手术治疗
7.手术治疗原则和方法
➤IE手术前进行有创冠状动脉造影或CTA的指征应基于主动脉瓣IE患者存在心血管危险因素。
➤对于有明确手术指征的非出血性卒中患者不应延迟手术。对于术前有严重出血性卒中的患者，通常建议延迟手术治疗（≥4周）。
➤在有指征时，不进行手术的决定应由心内膜炎团队给出。
8.出院后的结局——随访和长期预后
➤复发是由同一微生物引起的IE反复发作，代表治疗失败，并要求寻找持续感染灶和评估手术治疗。
➤再感染是由不同微生物引起的感染，通常在初次发作后6个月以上。
➤抗生素治疗完成后，应进行血培养。
➤IE首次发作后出院的患者应继续密切监测潜在的长期并发症。
9.具体情况的管理
➤在牙科和其他非心脏干预之前，预防性应用抗生素以防止CIED相关IE是不合理的。
➤单次血培养阳性且无其他感染临床证据不应导致CIED被移除。对于所有确诊导线感染的患者，建议完全移除CIED。
➤应始终重新评估CIED再植入的适应证，不应再植入移除系统的任何部分。对于依赖起搏器的患者，可引入主动固定电极连接体外起搏器，最长6周。
➤对于持续性菌血症、右心室功能不全、复发性脓毒性肺栓塞和呼吸系统损害以及左侧结构受累的患者，需要手术治疗右侧IE。
➤对于患有IE的CHD患者，从诊断到治疗的多学科护理，应由具有CHD心脏影像学、CHD手术和重症监护专业知识的专业CHD中心提供。
图10 CIED相关IE处理
10.以患者为中心的治疗和IE的共同决策
➤在IE患者中，共享决策能够整合患者的偏好、价值观和优先事项，从而实现良好的治疗决策。
➤对于无人际关系支持或受社会决定因素严重影响的IE患者，应与患者合作制定康复计划，强调有关复发风险和预防措施的信息。
图11 以患者为中心的管理理念
11.性别差异
➤在诊断为IE的患者中，女性较少，约占病例的三分之一。
来源：ESC官网
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