CCS临床实践更新,QT间期延长患者该这样管理!
QT间期延长与尖端扭转型室性心律失常风险增加相关。尖端扭转型室性心律失常可导致晕厥、心脏骤停或死亡,或误诊为癫痫发作障碍。QT间期延长的原因可以是先天性和遗传的常染色体显性变异,也可以是短暂的和获得性的,通常是因为服用可延长QT间期轻的药物或电解质异常所致。在临床上,该如何管理QT间期延长患者?本文根据加拿大心血管学会(CCS)最新发布的共识文件给出总结!
1QT间期是什么?
心电图QT间期是从心室去极化开始到复极结束的总时程,反映了心室动作电位的持续时间(图1)。
2实用小技巧:QT间期测量
➤在心率不规则、QRS波增宽或ST-T异常时,计算机可能很难确定T波终点,绝对QT间期(QTa)和心率校正的QT间期(QTc)的自动测量可能不准确。
➤在有不明原因晕厥、癫痫发作、复苏性心脏骤停或不明原因猝死家族史的情况下,可寻找QT间期延长。
3实用小技巧:QT间期的临床解析
➤通常认为,QTc≥480 ms是明显异常,QTC≥500 ms与室性心律失常风险增加相关。
表1 QTc间期正常值
➤如果QTc间期正常,但病史提示或存在cLQTS(如家族史),则可考虑进行额外测试(如运动负荷试验),以检测患者是否存在潜在的异常复极现象(提示患者存在隐匿的LQTS)。
4实用小技巧:cLQTS诊断
➤正常或临界异常的QTc间期在cLQTS患者中很常见,不用能用于排除cLQTS,被称为隐匿性QT间期延长。
➤cLQTS患者通常存在异常T波。
表2 改良版的LQTS诊断评分
5实用小技巧:cLQTS的管理
➤β受体阻滞剂是cLQTS患者的基石治疗药物,可首选纳多洛尔或普萘洛尔。患者很少需要植入起搏器和植入式心律转复除颤器(ICD)等心律设备。
➤基于患者的耐受性或运动心率下降情况,缓慢增加β受体阻滞剂的剂量至最终剂量,可提高β受体阻滞剂的耐受性。
➤避免使用可导致QT间期延长的药物,并对患者进行教育(www.crediblemeds.org)。
➤β受体阻滞剂应用的依从性差,以及使用可导致QT间期延长的药物,是大多数cLQTS患者TdP发作的原因。
6实用小技巧:aLQTS的管理
➤获得性长QT综合征(aLQTS)通常是由于使用导致QT间期延长的药物或电解质紊乱引起。常见的药物包括抗抑郁或抗精神病类药物、抗生素(大环内酯类和氟喹诺酮类)、抗心律失常药、抗真菌类药物、止吐药、镇痛药等。
➤当QTc>500 ms或药物所致QTc间期增加>60-70 ms时,尤其是当QTc间期增加迅速时,TdP风险增加。
➤如果患者存在电解质紊乱或已经服用了可导致QT间期延长的药物,则在开始服用可能导致QT间期延长的药物前,应考虑进行心电图检查。
➤对于合并可导致QT间期延长的多种危险因素的患者,应谨慎用药。例如,进行利尿剂和索他洛尔联合用药时,应注意低钾血症和低镁血症的潜在风险。
7实用小贴士:儿科患者的管理
➤由于心率加快、窦性心律失常、年龄和激素因素,儿童QT间期的测量具有挑战性,在做出诊断之前可能需要连续进行心电图监测。
➤反射性或血管迷走性/血管减压性晕厥(vasodepressor syncope)常见于青春期前快速生长期,可导致连续心电图和cLQTS的过度诊断。
➤大多数cLQTS患儿可进行β受体阻滞剂治疗,并避免使用导致QT间期延长的药物。较少患儿需要使用心律设备。大多数突破性心律失常事件(breakthrough arrhythmic events )是由于β受体阻滞剂剂量不足/漏服或使用可导致QT间期延长的药物所致。
➤进行安全规划有助于促进患者参加体育活动,包括使用自动体外除颤器和监督等,尤其是在游泳时。
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