大咖齐聚，中外专家共话不典型哮喘诊治新篇章 | ERS 2023

公众号新闻

2023-09-12 10:09

*仅供医学专业人士阅读参考

前情提要：

1.CTS&GINA中外对话在2023 ERS会议上掀起了哮喘领域的一股新浪潮，这不仅仅是哮喘领域一次值得铭记的对话，也是中国哮喘学组在国际舞台上展现实力和影响力的机会！

2.咳嗽变异性哮喘（CVA）和典型哮喘（CA0本质上为气道炎症，在我国发病率高，有类似的气道病理改变，应进一步提高其诊断，同时给予ICS+LABA的抗哮喘治疗。

3.轻度支气管哮喘和胸闷变异性哮喘（CTVA）缺乏典型哮喘症状和体征易被漏诊或误诊，在临床中应提高对这两类疾病的警觉性，从而早期识别和早期干预，从而延缓疾病进展、减轻疾病负担！

4.我国哮喘整体控制状况仍不甚理想，通强化医护规范GINA指南培训、简化治疗方案（如ICS+福莫特罗等）将有助于哮喘患者的规范有效管理。

2023年9月9日至9月13日，欧洲呼吸学会年会（ERS 2023）在意大利米兰盛大召开。在这一世界最大的呼吸医学专业学术会议上，来自全球各地的呼吸病学专家围绕呼吸系统疾病管理领域的热点和难点，多层次多角度探讨呼吸系统学科的发展和改革创新，交流前沿学术成果，为呼吸领域医生带来了一场学术饕餮盛宴。

2023年9月9日下午，多位国内外呼吸领域顶级知名专家共聚一堂，就哮喘领域最新进展举行中外交流学术讲座，深度分享了各自的思考和临床体会。此次会议特邀中华医学会呼吸病学分会（CTS）哮喘学组组长、浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授担任大会主持，广州医科大学附属第一医院赖克方教授、首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武教授、上海市第一人民医院张旻教授作专题报告，并与全球哮喘倡议（GINA）科学委员会主席Helen Reddel教授、GINA科学委员会前任主席Eric Bateman教授、GINA推广委员会主席Arzu Yorgancioğlu教授以及阿斯利康吸入哮喘产品组全球医学部主管Tim Harrison教授等专家展开了一场别开生面的深度中外对话！

赖克方教授和Arzu Yorgancioğlu教授：咳嗽变异性哮喘的诊治之路

图赖克方教授（左）和Arzu Yorgancioğlu教授（右）

赖克方教授指出，咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是慢性咳嗽最常见的病因，约占我国慢性咳嗽的32.6%^[1]。所谓的CVA指以咳嗽为唯一症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应的不典型哮喘。中国非典型哮喘（Atypical Asthma in China，APAC）研究发现与典型哮喘（Classic asthma，CA）相比，CVA咽部症状异常比例较高、肺功能更好、气道高反应性程度轻、气管嗜酸性粒细胞炎症较轻^[2]。

CVA典型临床表现为夜间阵发性咳嗽伴有鼻炎症状，支气管舒张剂治疗有效是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分（30%~40%）CVA患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳^[3-4]。有研究显示诱导痰嗜酸性粒细胞增高和呼出一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide，FeNO）检测有助于CVA的诊断^[5]。

此外由于CVA对抗哮喘治疗反应呈现异质性，在明确诊断后可进一步评估CVA临床表型。一项多中心中国咳嗽变异性哮喘表型研究^[6]表明可根据临床、病理生理参数可将CVA分为3个表型（C1、C2、C3）：C1表型特征是女性为主、迟发、肺功能正常；C2表型特征为年轻、夜间咳嗽、特异质、具有高T2型炎症，有较高比例患者的咳嗽可以完全缓解（73.3%）；C3表型特征则为长病程、较高比例哮喘家族史、轻度肺功能下降，咳嗽完全缓解比例较低。评估CVA临床表型有助于指导CVA的个体化临床治疗。

随后Arzu Yorgancioğlu教授也就CVA术语的内涵以及诊断、治疗和疗效监测分享了其独特观点，强调CVA以咳嗽为唯一症状，与CV临床表现区别较大，临床中需加以警惕和重视。

在治疗方面，鉴于CVA具有与CV有类似的病理生理特性，目前国内外指南^[7-9]建议CVA的治疗原则与CV相似，应选择吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteroids，ICS）+长效β₂受体激动剂（Long-acting β₂-agonist，LABA）作为一线治疗，且疗程不应短于8周。

赖克方教授总结表示，CVA和CA本质上为气道炎症，有类似的气道病理改变，治疗上也是类似，均应首选ICS+LABA，但是抗哮喘药物对咳嗽症状的影响和疗程还需进一步研究。

最后Arzu Yorgancioğlu教授对赖克方教授的分享表示了认同，还指出虽然咳嗽是CVA的唯一表现，但不同文化对咳嗽严重程度的认识存在一定的差异，如何规范有效地监测咳嗽症状变化来评估CVA治疗效果是未来GINA值得关注的领域。

张旻教授和Helen Reddel教授：轻度哮喘和胸闷变异型哮喘（CTVA）的挑战与机遇

图张旻教授（左）和Helen Reddel教授（右）

紧接着张旻教授又介绍了另一种易被临床忽视的哮喘-轻度支气管哮喘。目前我国《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》认为轻度支气管哮喘在初诊和复诊时的诊断标准应有所区别^[10]，其中初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，即：（1）症状<每日1次；（2）可能影响活动和睡眠；（3）夜间哮喘症状<每周1次；（4）第1秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV₁）占预计值%≥80%，或呼气流量峰值（PEF）≥80% 个人最佳值，PEF变异率<30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照GINA 2021分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者。

由于轻度支气管哮喘症状较轻、缺乏典型体征，而且肺通气功能相对正常，支气管舒张试验阳性率较低以及激发试验并不普及，目前轻度支气管哮喘容易被漏诊、误诊及误治^[11]。为了提高支气管哮喘诊断的诊断性，有研究^[12]显示FeNO联合小气道功能指标可预测是否存在气道高反应性。

对此Helen Reddel教授指出“轻度”这个术语可能低估了疾病对患者的影响，因轻度哮喘急性加重而需要急诊的患者占所有类型哮喘急诊的30%～40%^[13]，轻度哮喘急性发作所致死亡占因哮喘总死亡的比例为5%～33%^[14]，不难看出，轻度哮喘其实并不“轻微”，应该获得临床医生的关注和重视。

张旻教授继续谈到，轻度支气管哮喘的治疗主要基于症状控制水平来选择适当的治疗方案，并为每例患者制定哮喘书面行动计划，定期随访、检测和多维度评估、调整管理方案。其中治疗的优选路径为按需给予低剂量ICS+快速起效的LABA^[10]。

随后张旻教授还分享了另一种由沈华浩教授团队发现并首次命名的不典型哮喘-胸闷变异型哮喘（Chest tightness variant asthma，CTVA）。CTVA是一种不典型哮喘，起病隐匿，以胸闷作为唯一或主要症状，但没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，其本质为嗜酸性粒细胞浸润的气道炎症^[12]。

最新更新的《胸闷变异性哮喘诊治中国专家共识（2023版）》指出CTVA的诊断应综合胸闷症状和可变气流受限客观证据予以判断，此外在可变的气流受限依据不足，可以通过观察是否存在小气道功能障碍，或联合气道炎症相关生物学标记物（例如痰嗜酸性粒细胞，外周血嗜酸性粒细胞或FeNO）来预测CTVA诊断的可能性。CTVA的评估应包含危险因素、过敏状态、诱发或缓解因素、合并症、临床控制水平及药物使用情况，而哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire，r‑ACQ）、肺功能、诱导痰嗜酸性粒细胞、FeNO、血清总免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）及过敏原特异性IgE（allergen specific IgE，sIgE）、过敏原皮肤点刺试验以等客观指标有助于上述评估。CTVA的治疗方法与典型哮喘的治疗相同^[12]。

对于张旻教授的分享，Helen Reddel教授给予了高度评价，并分享了在不同收入国家中和文化背景下，症状不典型或无明显危险因素的人群以及早期、快速、准确识别轻度支气管哮喘和CTVA的诊断策略，同时强调进一步完善不典型哮喘的诊治规范，帮助更多不典型哮喘患者及早诊治改善预后也是GINA的重要目标之一。

此外Helen Reddel教授还提出在未来需要重点加强对轻度支气管哮喘和CTVA长期病程演变和预后的研究，在临床中应提高对这两类疾病的警觉性，从而早期识别和早期干预，从而延缓疾病进展、减轻疾病负担！

黄克武教授和Eric Bateman教授：强化医护GINA指南培训，助力哮喘规范化管理

图黄克武教授（左）和Eric Bateman教授（右）

随后黄克武教授指出我国哮喘管理现状并不理想，哮喘部分控制和未控制率高达71.3%，其中我国实践现状与指南建议存在较大的差距是其重要原因之一^[10]。

对此，Eric Bateman教授表示，对于哮喘的管理控制，GINA 2023 提出了抗炎缓解剂（anti-inflammatory reliever，AIR）的概念，是指按需使用ICS-LABA和按需使用ICS-短效β₂受体激动剂（Short Acting β₂ Agonist，SABA）等，低剂量的ICS+福莫特罗可以缓解症状并减少炎症。AIR策略在许多国家中被推广应用，医护接受规范的GINA指南培训、简化治疗方案对于哮喘患者的规范有效管理至关重要。

随后黄克武教授继续分享到，目前中国的临床实践与GINA指南之间还存在一定的差距，因此为了进一步评估对医护人员进行GINA指南培训能否改善哮喘管理，CARE FOR All研究应运而生。

黄克武教授表示对CARE FOR All研究的结果非常期待，我国哮喘患者基数大，尽管最近几年哮喘控制水平有所提高，但整体状况仍不甚理想，相信通过强化医护规范GINA指南培训、简化治疗方案（如ICS+福莫特罗等）将有助于哮喘患者的规范有效管理！

与此同时，Eric Bateman教授对这项研究的结果表示了期待，同时强调这项研究的结果也许将有助于GINA指南在更多国家的落地实施。然而，确定良好控制率提升的关键因素以及针对不同类型的医护人员采取不同的培训措施，可能是这项研究未来需要探讨的问题之一，期待这项研究的最终结果！

总结

这次CTS&GINA的中外对话在2023 ERS会议上掀起了哮喘领域的一股新浪潮，这不仅仅是哮喘领域一次值得铭记的对话，也是中国哮喘学组在国际舞台上展现实力和影响力的机会，突出了中国哮喘学组在世界哮喘领域的重要性和影响力。中国哮喘领域专家的研究和洞见将推动哮喘治疗和管理的前沿，为患者提供更好的诊断和治疗选择，为哮喘的未来发展提供方向！

问题

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答案：D

参考文献

[1] Lai K, Chen R, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest. 2013 Mar;143(3):613-620.

[2] Lai K, et al. Front Med (Lausanne). 2022;8:807385.

[3] 李馨, 余莉, 魏为利,等.支气管扩张剂治疗有效和无效咳嗽变异性哮喘的比较研究[J].同济大学学报:医学版,2011,32(1):95‐100.DOI:10.3969/j.issn1008‐0392.2011.01.095.

[4] Irwin RS, French CT , et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenged 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough‐variant ashma[J]. Arch Intern Med, 1997, 157(17):1981‐1987.

[5] Yi F, et al. Chest 2016, 149: 1042-51

[6] Zhan W, et al. J Allergy Clin Immunol. 2023:S0091-6749(23)00568-7.

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[8] Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, Brown KK, Canning BJ, Chang AB, Dicpinigaitis PV, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S.

[9] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022, 45(1): 13-46.

[10] 中华医学会呼吸病学分会. 轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(9): 44-60.

[11]Hou LL , Zhang M, et al. Clinical and Translational Allergy. 2021.

[12] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 胸闷变异性哮喘诊治中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2023, 103(34): 9-20.

[13]Dusser, D et al. “Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations.” Allergy vol. 62,6 (2007): 591-604. doi:10.1111/j.1398-9995.2007.01394.x

[14]FitzGerald JM , Barnes PJ , Chipps BE , et al. The burden of exacerbations in mild asthma: a systematic review[J]. ERJ Open Res, 2020, 6(3): 00359-2019.

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来源: qq

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