新版ACS指南重磅颁布，刘巍教授带您剖析指南要点，畅谈ACS诊疗

8月25-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）将在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。会议首日，2023 ESC ACS指南将重磅公布。为此，医脉通特邀北京积水潭医院刘巍教授对新版ESC ACS指南进行解读，以深入了解指南，启迪临床诊疗。

亮点1：五步法清晰了解ACS从诊断到治疗的全过程。

首先，指南全面讲述了ACS从诊断到治疗的整体思路。如果临床疑似ACS，则将评估规则总结为A、C、S：A是异常心电图（Abnormal ECG）改变、C是临床情况（Clinical context）、S是病情是否稳定（Stable Patient），即患者是不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），还是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

其次，在明确ACS诊断之后，应考虑何时进行介入治疗。通常情况下，STEMI患者需要马上进行急诊PCI；极高危NSTE-ACS患者也需要立即进行冠脉造影，根据情况进行PCI治疗；高危NSTE-ACS患者应在24h内进行冠脉造影，必要时进行PCI治疗。

再者，所有ACS患者均要考虑抗栓治疗问题，如何选择抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等P2Y12受体拮抗剂）和抗凝治疗药物（肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠等），以及抗栓治疗的疗程问题等。

此外，考虑血运重建策略。根据病变的复杂程度、合并症等，考虑进行PCI还是冠脉搭桥治疗；该进行完全血运重建还是不完全血运重建，以及是否需要进行腔内影像学检查等。

最后，指南还给出了五大处方：药物处方（包括二级预防时的抗栓药物和抗血小板药物）、戒烟处方、运动处方、生活方式调整处方以及心理处方等。

总体而言，新版ACS指南给出了ACS全貌，让我们对如何进行ACS管理有了清晰地认识；并且在抗栓药物治疗、介入治疗和合并症管理等多方面进行了相应地更新。

亮点2：抗血小板药物应用更为个体化，更关注高出血风险人群

抗血小板治疗相关问题是我们在临床实践中最关注的问题之一。新版指南中对抗血小板治疗的疗程和用药选择等进行了更新。

①本指南对抗血小板治疗的推荐更为个体化。对于老年患者，特别出血风险较高的老年患者，推荐首选P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷。既往指南并未对老年患者进行单独推荐，这主要是因为既往指南依据PLATO研究进行推荐，但该研究并未确定明确的年龄界限。国人对老年患者抗血小板药物的应用相对比较谨慎，新版指南的这一推荐更接近我国的临床实际情况。

②对于双联抗血小板治疗（DAPT）疗程，既往认为ACS后应该至少进行为期1年的DAPT治疗。新版指南推荐，缺血风险不高的患者在进行3-6个月的DAPT治疗后，可考虑单联抗血小板治疗（优选P2Y12受体抑制剂）。对于高出血风险的患者，建议进行更短疗程的DAPT治疗；部分缺血风险低，出血风险高的患者在1个月之后就可以选用P2Y12受体抑制剂。这主要是基于最近发表的MASTER DAPT研究、Global Leaders研究，以及纳入我国患者的TWILIGHT研究等的结果。当然，DAPT疗程的缩短与目前PCI技术更加成熟，以及我们对出血风险的认识越来越充分也有非常大的关系。对于需要长期口服抗凝药的患者，新版指南也推荐可以考虑在6月时停用抗血小板药物（既往推荐12 个月），仅进行抗凝治疗（Ⅱb，B）。除此之外，新版指南不建议ACS后患者在30天内进行抗血小板药物的降级。

③在长期治疗方面，基于HOST-EXAM研究和PANTHER荟萃分析等研究的结果，指南推荐部分患者进行氯吡格雷（替代阿司匹林）单药治疗（Ⅱb类），这与氯吡格雷的价格降低也有一定的关系。

④但指南强调不建议ACS后患者在30天内进行抗血小板药物的降级。

亮点3：ACS抗炎治疗亮相指南，住院期间强调强化降脂

除抗血小板药物的推荐外，指南更为关注残余炎症和残余胆固醇风险的管理。在残余炎症风险方面，新版指南基于COLCOT等研究的结果对抗炎药物秋水仙碱进行了推荐。目前也认为如果患者进行抗栓、降脂等药物治疗后，如果还存在反复事件风险，则建议加用低剂量秋水仙碱进行治疗（0. 5 mg/次，每日一次）。对于残余胆固醇风险，指南推荐患者在住院期间进行更为加强化的降脂治疗。在住院期间，可考虑进行高剂量他汀加依折麦布联合治疗。

以上抗血小板治疗等相关推荐大多为Ⅱb类推荐，虽然推荐级别不高，但是也提示ACS指南越来越精准化，也为未来指南的进一步推荐打下基础。

新版指南对临床实践具有非常重要的意义。

第一，新版指南使临床医生在ACS诊断和治疗方面有一个整体概念。

第二，指导临床医生更为精准化地选用合适的抗血小板和抗凝治疗策略。

第三，对于癌症等特殊合并症患者的介入治疗和用药选择进行推荐。由于癌症本身及许多化疗药物的应用均可能导致血小板水平的降低，因此指南建议癌症患者在进行抗血栓治疗时要考虑血小板水平。

第四，特别强调在介入治疗时进行腔内影像检查指导（ⅡA类推荐）PCI，虽然本推荐的级别并未提升，但指南特别强调了OCT与IVUS在指导PCI治疗中的意义。对于罪犯血管尚不明确的病变，指南同样建议应用腔内影像来指导PCI治疗，而且特别指出OCT优于IVUS。

第五，新版指南的众多细节推荐对临床实践也有一定的指导意义：

①新版指南提示，在临床实践中，我们应该更为关注高出血人群。高出血人群可在PCI过程中或围手术期进行相关策略来降低出血风险，如选择经桡动脉，妇女和高龄患者根据体重和肾功能来调节抗栓药物剂量，胃肠道出血风险较高的患者在进行DAPT时可加用质子泵抑制剂。

②NSTE-ACS患者在造影前可进行阿司匹林而非P2Y12受体抑制剂预处理。这在与国内临床实践存在一定的差异。这主要是因为我国患者大部分选择PCI治疗而不是冠脉搭桥治疗。然而，我国患者进行氯吡格雷预处理是否会导致出血风险增加，尚需进一步证据明确。

③对于冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因鉴别和处理，给出了非常详尽的建议和流程图，使MINOCA诊疗简单易懂。

图 MINOCA诊断算法

总体而言，新版指南从临床实践出发，给出了许多临床常见问题的处理策略，包括完全血运重建和非完全血运重建的选择，左室辅助装置在心源性休克和急诊PCI中的应用等。

每年的ESC年会都会有很多非常有意义的研究。今年的ESC重磅研究相对比较集中，并且主要集中在以下几个方面：

第一，房颤相关研究。由于我国房颤患者的卒中形势严峻，因此如何提高房颤消融术式的成功率，如何进行抗凝药物的应用具有非常大的指导意义。本届ESC年会的LBS-房颤最新科学方面专场介绍了房颤消融相关的一些研究；另有研究介绍了房颤消融策略的对比（如脉冲场消融 vs. 热消融）、房颤抗凝策略等。值得注意的是，SS-AFRF试验探究了参松养心胶囊在射频导管消融术后持续性房颤患者中的作用，这是我国自己的中药相关研究，非常值得期待。

第二，降脂药物。由于瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是临床常用的降脂治疗药物，所以临床医生和患者都非常关注这两种药物的选择。LODESTAR试验对比了瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的疗效；但3年随访显示，两组患者在全因死亡、心梗、卒中或任何冠脉血运重建的复合事件终点方面无显著差异。瑞舒伐他汀减脂效果更强，然而新发糖尿病等也需要引发关注。

第三，腔内影像学相关研究。HOT LINE4专场聚焦腔内影像学相关研究。其中，ILUMIEN IV研究对比了OCT和血管造影在改善预后方面的影响；OCTOBER试验探究了OCT或血管造影对复杂分叉病变治疗的影响；OCTIVUS试验对比了OCT和IVUS指导PCI治疗的疗效。目前指南给予腔内影像学指导2A类推荐，期待研究的公布能使大家对腔内影像学指导具有更深的认识，以指导临床应用。